浅谈医院基建项目的成本管理
1 项目成本管理存在的问题
1.1 设计阶段存在的主要问题
当前，在实际的项目开发中存在着重施工、轻决策和设计阶段的投资控制思想和传统习惯。长期以来，我国普遍忽视工程建设项目前期投资决策阶段、设计阶段的投资管理和控制，而把投资管理的重点放在工程的施工阶段，这样做尽管也能取得一定成果，但实际上是捡了芝麻丢了西瓜。其主要反映在建设各阶段对投资影响程度认识不够深刻，以及设计管理制度不够完善。
1.2 招投标阶段存在的主要问题
首先是整体招标缺乏策划性，针对性不强。工程量清单、招标控制价编制准确性差，发包模式确定不当。其次是编制施工合同签订不严谨、不规范。目前普遍存在合同意识淡薄、合同纠纷和违约行为的状况。其原因：一是施工合同类型选择不当；二是由于合同条款内容不真实、不完备、不具体、不明确，引起纠纷。一些缺乏合同意识和不会用法律保护自己权益的单位或人，认为合同条款太多，而造成条款缺款少项、不完备；一些合同虽然条款比较齐全，但内容只做原则约定，不具体；三是缺乏违约责任的具体约定，违约责任约定简单，易出现合同纠纷。
1.3 施工阶段成本控制存在的问题
首先是设计变更、施工签证随意、不规范；其次是施工单位采取低价中标的策略，在施工过程中利用设计变更、施工签证、隐蔽工程签证等方面大做文章。在签证上弄虚作假，以少报多；最后是不合理的签证纠正困难，特别是手续完备的签证、隐蔽工程签证等，更难纠正，使工程投资增加。
2 某医院住院大楼项目概况
某医院住院大楼及其附属项目（包括新建锅炉房、新建浴室、消防水池、污水处理设施、地下水泵房、配电室、室外综合管线、道路、围墙）、场地内拆迁项目、临时管线改造的设计、采购、施工及工程前期工作。总建筑面积1.4万平方米，框架剪力墙结构，地下一层，地上七层，四层传染病房和七层手术室各设一个技术夹层，建筑高度34米，局部高度39米，外墙装修为面砖，局部为铝塑板和玻璃幕墙，内装修为地板砖地面，乳胶漆墙面和顶棚，共设300个病床床位，层流病房洁净度要求为百级，手术室分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
为确保该项目总体成本目标，进一步加强了设计过程的事前和事中的成本管理与控制工作，避免了因重大或较大设计错误或设计延误给工程造成不利影响，明确了设计中的成本管理奖罚措施，充分调动了设计部门在项目设计中的成本管理和控制工作中的积极性，力求实现设计管理工作的科学化、规范化。
3 医院基建项目成本管理的措施
3.1 加强设计阶段成本管理的措施
工程投资的80%决定于设计阶段，可以说设计管理是项目成本管理中的重中之重。一是设计管理阶段成本管理的关键节点为方案设计的审批、设计图纸的审查会审、各设计阶段成本测算的编制与审批。各阶段成本测算审批的重点是确立目标成本，各阶段成本测算编制的过程就是运用各种成本管控措施对成本进行优化的过程。各关键节点审查的要点是各阶段与成本相关要素的落实情况。二是成本信息数据库，质量功能配置、标杆管理等方法也被用于设计管理各阶段的目标成本测算和审批。在设计管理阶段各种成本控制措施并非独立实施，而是相互结合，在设计的各个阶段将预计的实际成本与可允许的成本目标进行比对，计算成本偏差与进行设计优化的过程中反复使用。从而使预估的目标成本转化为可实现的目标成本。三是在设计管理阶段采用限额设计是逐级控制优化项目开发成本的有效措施。按照上一阶段批准的目标成本总额和分项目标成本控制下一阶段的设计，能增强设计单位设计过程中的成本控制意识，克服设计人员固有的重技术、轻经济的思想，树立设计人员的成本控制责任感，达到有效控制项目开发成本的目的。
某医院住院大楼项目设计阶段，为保证工程总投资的有效控制，在征得医院方同意的情况下，项目部与设计部门对施工图各专业进行了合理优化，确保了工程总承包合同的顺利签订。在工程实施过程中，项目部及设计部门重点对两版灰土挤密桩方案进行了反复优化，最终确定的地基处理方案符合有关设计规范要求，且在工程费用方面可节省约15%。为进一步减小手术室噪声，项目部与设备厂家及设计部门共同配合，将原来悬挂在手术室结构层顶板上的排风设备上移至设备夹层，有效减小了手术室噪声干扰，进一步优化了设计。
3.2 加强招投标阶段成本管理的措施
一是合约规划。项目合约规划就是在项目目标成本已经确定的条件下，以合同作为项目经济活动的载体，以合约规划作为桥梁，对项目需要签订的合同数量及明细进行规划，将目标成本测算科目分解到具体的合同中，实现项目目标成本的落地。实施项目合约规划可以达到前置成本控制、指导采购招标、保障权责落地三个目的。此阶段成本管控的要素是：合同数量的确定与合同范围的确定。二是招投标及合同管理。招投标管理就是在项目合约规划的基础上，按合约规划的科目，以合约分解成本为指导价格进行项目工程和采购的招标的工作。此项工作涉及工程、设计、成本、采购等多个部门的协调与配合。签订合同时，要对合同金额与相应的目标成本进行对比。此阶段成本管控的要素是：投标单位的选择、招投标文件、评标和定标、合同签订。
某医院住院楼在招标确定中标单位后，合约管理部门应该仔细审核合同内容，避免合同中出现描述不清的语言和文字。要及时的与拟中标单位展开合同谈判工作，避免施工企业进场施工后以各种理由进行的索赔，合理转移合同风险。
3.3 加强施工阶段成本管理的措施
施工阶段管理一方面是对施工过程中变更洽商管理来控制成本变更，设计变更和洽商在签订前要进行成本核算，定期统计，及时上报。另一方面是对目标成本的执行情况进行动态监管，将动态成本与目标成本进行比对，设计变更和洽商导致的成本变化要及时在动态成本信息中予以反应，及时纠正成本偏差。此阶段成本管控的要素是：设计变更环节、施工现场签证、审图、总分包配合费、材料供应、工程款的支付。另外，信息化系统是医院对成本进行基建项目成本动态管控的有效工具。利用软件技术，医院可以对工程管理阶段的动态成本执行情况设置“预警”和“强控”两个监控手段。
从某医院住院楼主体结构部分、精装修部分和空调系统部分的工程变更情况可以发现，主体结构部分工程变更的金额为1036.08万元，精装修部分工程变更的金额为1627万元，空调系统工程变更的费用为464万元，金额都非常巨大，且这几项工程变更都位于关键路线上，都影响工程的施工进度，因此应该严格按照工程变更的第一种情况来处理，先开始施工，然后立即启动经济评估工作，将工程变更的影响控制在可控范围之内。该项目在做好了施工阶段现场进度控制，施工阶段质量控制，分包商自购材料设备的成本控制，以及施工管理等工作，通过医院基建管理人员的大力支持，经过分包商的努力，总工期满足了医院的要求，总投资减少了约10%，近2000万元，达到了预期效果。
