急诊心律失常实施电复律与电除颤的护理体会
心律失常是急诊科经常遇到的疾病，症状多种多样，轻者可不引起临床症或仅轻度心悸不适，重者起病急，可引起严重血流动力学障碍，甚至猝死。因此，在急诊遇到心律失常时，应对心律失常做出正确的判断，采取合适的治疗措施。对于恶性心律失常患者要尽早识别，紧急处理，尤其是老年患者或基础心脏病较重者，由于心脏储备功能较差，不能耐受长时间的室性心律失常，可导致心功能迅速恶化或发展为心室颤动。电复律和电除颤是迅速恢复患者心律，抢救患者的治疗措施，电复律和电除颤的机制是将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部心肌或绝大多数心肌纤维在瞬间立刻全部去极化，心脏短暂停搏后，窦房结或其它自律性高的起搏点重新主导心脏节律。术后也易产生各种并发症，因此做好患者的病情观察与护理，是挽救患者生命的关键。现对118例急诊心律失常患者实施电复律与电除颤术，及术后的病情观察和护理进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
我科2013年1月～2014年6月共收治心律失常患者389例，其中118例患者进行了电复律和电除颤治疗。年龄22个月～80岁。其中男性250例，女性139例，本组118例患者病情危险分级如表1。
2 体外电复律与电除颤的护理配合
2.1患者准备 心室颤动的患者需紧急心肺复苏，立即开始电除颤。电除颤开始时间越早越好，于心脏停搏2min内进行效果最好，复苏存活率为90%[1]。对于其他快速型心律失常患者，如心房颤动和心房扑动，室上性心动过速，甚至室性心动过速如病情允许或能择期实施者，应向家属及患者解释电复律过程中可能出现的并发症，电复律的利弊，消除患者及家属的紧张情绪和疑虑，取得其合作并签字同意。转复前进行必要的体检及相关的实验室检查，包括电解质，肝肾功能，非紧急复律前应禁食禁水4～6h，以免电复律过程中患者发生恶心，呕吐导致误吸。转复前描记12导联心电图，建立静脉通道，胸部多毛者应备皮，如有活动义齿者应予摘除。对低氧血症患者在电复律和电除颤前应常规吸入氧气5～15min。
2.2设备准备 检查各种复苏设施，如氧气，麻醉机，吸引器，专用抢救药箱，血压和心电监护仪设备和除颤仪等，并检查电源有无故障，测试除颤仪是否同步，电极板连线和心电图导联接线有无断裂，以免除颤时漏电或心电监测干扰。
2.3麻醉 电复律前麻醉是使患者保持安静，减少患者不适感，使其不能回忆电复律时的情况。如果患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，则不需麻醉。最常用是直接静脉注射，在推注过程中命患者答话或数数，直到言语含糊或进入模糊状态即可电击。常用的镇静剂药物为地西泮，剂量20～40mg，注射后3～5min作用达高峰，10～20min清醒，镇静作用可达1～2h。
2.4操作要点
2.4.1患者仰卧于硬板床上，连接除颤器和心电监护仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。
2.4.2当患者进入理想麻醉后，充分暴露其前胸，将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布垫的电极板分别置于相应的位置。导电糊不宜过多或太少，以和皮肤达到紧密接触，无腔隙即可。两电极板之间的皮肤应擦干。两个电极板之间的距离不要小于10cm，电极板放置一定要紧贴皮肤，并有一定压力，不应留有空隙，尤其电极板边缘不要翘起，这样可以避免皮肤烧伤，而且可以减低胸壁电阻。
2.4.3电极板的安放有三种位置：前尖位，将电极板置于右侧胸骨缘第二、第三肋间与心尖部；尖后后，将电极板放在心尖部和背后右肩胛角（适用于右胸部安装了永久起搏器的患者）；前后位，将电极板置于胸骨左缘第第二、第三肋间水平与左肩胛下角。右位心患者的电极板安放在左位心患者的镜像位前。
2.4.4准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及同患者相连的仪器，以免发生触电。
2.5电复律和电除颤的能量选择 电复律和电除颤的能量通常用焦耳或瓦秒来表示，即能量（焦耳）=功率（瓦）时间（秒）。电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情，同时也要考虑其它有关因素，如除颤仪的性能和特点，心脏大小，病程长短，当时心肌的状态，患者的体重，电极板的大小及位置等。
2.5.1电除颤 除颤器释放的能量应是终止室颤的最低能量，能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。单相波电除颤：首次电击能量200J，第二次200-300J，第三次360J。双相波电除颤：早期临床试验表明，使用150J可有效终止院前发生室颤。
2.5.2电复律 心房颤动转复的电复律推荐能量为100～200J单向波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需的能量一般较低，通常为50～100J单向波足够，如除颤不成功，逐渐增加能量。
3 心脏电复律和电除颤后护理
3.1病情监测 电除颤后立即进行心电监测，持续24h，注意心律、心率、血压、呼吸、瞳孔、皮肤以及肢体活动的情况，做好血氧饱和度的监测，研究发现，当SpO2<0.90时可出现严重心律失常[2]。及时发现各种并发症，如心律失常、心肌损害，皮肤灼伤、栓塞事件、急性肺水肿、发热等，协助医生给予处理。电极板接触局部皮肤可有红斑及肌肉酸痛，持续2～3d可消退，一般不需处理。如出现局部皮肤破损或水泡，可涂抹湿润烧伤膏。本组患者术后并发症其中1例出现低血压，1例皮肤灼伤，1例出现肺水肿，2例抢救无效死亡。其余均无并发症。
3.2休息与饮食 患者清醒后，卧床休息1～2d，清醒后2h内避免进食水，防止恶心、呕吐。以后给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持排便通畅，避免情绪激动、吸烟、过度劳累、进食刺激性食物等。
3.3健康宣教 指导患者规律服药，告知服药的注意事项，避免诱发因素，保持心情舒畅，适当增加活动。心脏病有复发的可能性，告知患者要有心理准备。
3.4仪器处理 用棉花擦净除颤仪的导电糊，进行充电、保养，使除颤仪处于紧急备用状态。
4 总结
心律失常是急诊科经常遇到的疾病，症状多种多样，重者起病急，严重威胁患者的生命。因而在临床上急诊的护理人员必须具备较高的专业知识水平、高度责任心，细心、动态的观察病情，勤于思考、分析，要求护理人员正确识别心电图或心电监护中的预警信号[3]。发现异常，及时通知医师处理，对于造成心脏停搏及恶性心律失常患者，采取积极的心肺复苏和电复律及电除颤术，是提高救治成功率的关键。同时做好患者的病情观察与护理，减少其并发症的发生，提高护理质量，改善患者预后。
