抢救1例自发性食管破裂的护理体会
自发性食管破裂的患者起病急，病情发展迅速，常易被误诊、漏诊，病死率高达60%。我科于2012年1月收治1例自发性食管破裂患者，经2个多月积极抢救与护理，最终治愈出院。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者男，63岁，因胸闷、呼吸困难、呕吐1d而在当地医院行胸腔闭式引流手术后不见好转而转入我科。患者有饮酒史。入院时患者神志清，精神不振，胸闷，呼吸困难，体温38°，脉搏96次/min、呼吸28次/min、血压100/70mmHg，带胸腔闭式引流管一条，有褐色浑浊液引出。CT示左胸腔积液。经口服美兰及钡餐检查确诊为食管破裂。立即采取禁食、行胃肠减压、以后又陆续行胃造瘘术、空肠造瘘术、应用抗生素、给予营养支持等一系列措施，于入院第62d经食道造影检查示裂口已愈合，3d后开始经口进食流质，逐渐过渡到软饭、普食，最后治愈出院。
2 护理
2.1心理护理 自发性食管破裂患者发病急，病情重，患者与家属对疾病的认识不足，情绪难免出现急躁、焦虑，恐惧。所以要求医务人员要安抚患者及家属的情绪，耐心向患者及家属解释发病原因，治疗措施及临床护理，让患者及家属及时了解所患疾病的知识，配合临床治疗及护理，共同与疾病作斗争。
2.2病情观察 自发性食管破裂患者起病急，病情重，病情变化快，所以要严密观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。自发性食管破裂患者临床表现无特异性，似胸腹急症，易漏诊与误诊，有文献报道，自发性食管破裂的病死率与发病确诊时间密切相关，及时确诊是抢救成功的关键。密切注意体温的变化，因患者多伴有高热，如体温>39°，应立即行物理降温，必要时通知医生行药物降温。如有呼吸困难者，应观察缺氧症状有无改善，有无紫绀及血氧饱和度的变化。如出现紫绀、脉搏快、血压下降、患者烦躁不安，应警惕休克的发生，立即报告医生配合抢救。做好危重患者护理记录，准确记录24h出入量。
2.3管道护理 由于自发性食管破裂患者带的管道较多，所以各种管道要做好标识，妥善固定，以防脱落。护士应对患者及家属宣教留置导管的重要性，强调拔管的风险，对烦躁不安的患者要做好肢体约束，尤其夜间。
2.3.1胃肠减压能减少胃液返流对裂口的污染和刺激，要妥善固定，保持引流通畅，每日观察并记录引流液的量、颜色、性状。如引流量大于500ml/d，应报告医生处理。若为胆汁样引流物，则为插管过深，应轻拔胃管，使胃管末端恰好在胃体部。因患者禁水、禁食时间较长，病情较重，长期卧床，机体抵抗力下降，易引起细菌感染，所以要保持口腔清洁。常规口腔护理2次/d，指导患者经常用淡盐水漱口。口唇干裂者涂石蜡油。
2.3.2空肠造瘘管 一般于术后第3d开始自造瘘管注入营养液或流质食物，每次注入前后要用生理盐水冲洗管道，避免食物堵塞管腔，完毕用无菌纱布包好，别针妥善固定，避免脱出。食物要保持新鲜，防止被细菌污染。留管期间要注意预防各种并发症。营养制剂选择不当，配置不合理，营养液污染或护理不当都能引起各种并发症。如：胃肠道并发症、代谢性并发症，出现恶心、呕吐、腹泻、水电解质紊乱等。注意观察造瘘口周围情况，保持清洁干燥，注意有无红肿、破溃、疼痛等现象，如有情况及时报告医生。
2.3.3胸腔闭式引流护理 患者病情稳定后取半卧位，有利于胸内积液、积气的排除，促进肺复张。水封瓶应低于引流口60cm，引流管应妥善固定，防止脱出。保持引流管各处密闭，无扭曲、受压、脱落。保持引流通畅，自上而下挤压引流管1次/h，防止堵塞。每日观察并记录引流液的量、色、性质，当引流不畅时，应查明原因及时报告医生处理。每日观察引流瓶内水柱波动情况，水柱波动范围4～6cm，如发现异常，及时报告。每日在无菌操作下更换引流瓶内生理盐水。保持引流装置无菌，防止感染。开始时每日用生理盐水加庆大霉素冲洗胸腔。
2.3.4深静脉置管护理 保持导管固定，通畅，防止脱出。注意输液速度及量，防止过快，引起心衰。因患者身体比较弱，特别是老年人。每日更换无菌敷料，导管周围每日用0?q5%碘伏消毒液擦拭。每天输液后用肝素溶液封管。
2.3.5尿管的护理 保持尿管通畅，加强会阴护理，定时更换尿袋，防止上行感染，每日记录尿量。
2.4保持呼吸道通畅 患者因病情重，活动少，高热脱水，术后切口疼痛不愿深呼吸和咳嗽，导致痰不易咳出，易发生肺部感染、肺不张等并发症。故应向患者解释深呼吸和咳嗽的重要性，并教会患者做深呼吸和有效咳嗽的方法，病情稳定后尽量取半卧位，每1～2h深呼吸、咳嗽一次，常规给予化痰药雾化吸入，咳痰困难者可定时吸痰，每2h翻身扣背1次，肺部不张患者指导做吹气球练习。
2.5营养支持 营养支持是维系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施。由于患者食管缺乏浆膜层，故裂口愈合较慢[2]。再由于禁食禁水时间较长，加之高热、感染，患者负氮平衡严重，不利于裂口的愈合。所以除静脉营养外，还需肠道营养如能全力营养液、牛奶、粥、鸡汤、肉汤、蔬菜汁、果汁等。肠内营养更符合生理需要，安全、有效、价廉，而且有助于维持肠粘膜结构和功能的完整性。静脉营养配置时应严格无菌操作，防止医源性感染。输入时要缓慢匀速，不能超过24h。营养液要保持新鲜，注意饮食的多样性，给予高热量、高蛋白、富含维生素饮食。注入时速度不易过快，注入过程中要观察患者有无恶心、呕吐腹胀、腹泻等情况，如有要及时查明原因，严重时暂停。
2.6出院指导 告知患者饮食上要少食多餐，避免油炸、辛辣、坚硬食物，6个月后进普食，进食时要细嚼慢咽，禁烟酒，饭后不能马上平卧，加强肺功能锻炼，每日做深呼吸运动，注意保暖，定期复查，如有不适，及时就诊。
3 体会
由于自发性食管破裂起病急，病情发展迅速，酷似某些胸腹急症，很容易漏诊误诊。有文献报道，早期诊断，早期治疗是治愈本病成功的关键[3]。食管造影检查能确诊本病，一旦确诊，应立即采取有效治疗措施如：禁食禁水、胃肠减压、胸腔闭式引流术、空肠造瘘术等。严密观察病情变化，监测生命体征，采用有效抗生素控制感染，加强营养，做好心理护理和基础护理，严格无菌操作，防止各种并发症的发生。建立患者良好的心态，严密的病情观察，到位的精心护理，及时的正确治疗是患者抢救成功的重要因素。
