重症脑卒中鼻饲患者的护理
脑卒中是神经内科常见疾病之一，意识障碍、吞咽障碍等为脑卒中的常见症状，多数患者因而不能由口进食，进而采用鼻饲营养，虽然鼻饲营养是维持脑卒中患者营养和热能需求，防止机体代谢及水盐电解质紊乱，促进患者康复的主要方法之一，但同时也会引起各种并发症及不良反应[1]。鼻饲的进行将由专业护理人员提供全面的专业服务使护理质量更有保证，各种相关并发症、不良反应均能得到及时清除和有效控制，保持患者的营养供给，降低病死率，延长寿命，提高生活质量同时也减轻患者经济负担。我科于2014年11月～2015年10月对52例重度脑卒中鼻饲的患者进行护理，效果满意。现报道如下：
1.一般资料
选择2014年1月～2015年10月在我院住院治疗的重度脑卒中患者52例，纳入标准：①年龄≥50岁；②符合第4届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实；③入院后存在吞咽困难，给予留置胃管，鼻饲饮食。病例排除标准：患其他脑部疾病如帕金森、多系统变性、老年性痴呆等。
2.鼻饲管的置入及固定
2.1鼻饲管的置入：为防止置管过程中误吸发生，先吸尽患者口咽及鼻腔内分泌物，然后测量需要插入的长度，相当于前额发际至胸骨剑突处，一般成人为45cm～55cm。置管时撤去枕头，让患者头向后仰，用石蜡油润滑胃管前端，左手托住胃管，右手拿住胃管前端，从鼻腔缓慢插入至咽喉部时，将床头抬高30°，将患者头部托起使下颌靠近胸骨柄，尽量靠近健侧，以增大置管时咽喉部通道的弧度，便于胃管沿咽后壁滑行，迅速将胃管插入胃内。
2.2鼻胃管的固定：如果鼻胃管不能妥善的固定很容易造成鼻胃管脱落，反复多次的插管，不仅会加重患者的痛苦，而且会引起胃液反流导致患者窒息死亡，因此必须合理的固定鼻胃管。我院常常选用3M丝绸胶布固定，一条约5cm，固定在鼻翼，一条约10cm。固定于面部靠近耳垂部位，这样既可牢固固定，也可增加病人的舒适度。每日更换胶布及面部胶布的位置，可有效的防止胶布松脱。
3.鼻饲的护理
3.1体位给予患者高鼻饲时将床头抬高30-45°，进食后30-60min后再将床头放下，有关报道，抬高床头30-45°进行鼻饲能减少吸入性肺炎的发生危险性。痰多者鼻饲前为患者翻身叩背进行吸清呼吸道内分泌物，鼻饲后减少患者咳嗽，避免在鼻饲后30min内进行深部吸痰，以免发生刺激性剧烈咳嗽引起食物反流而致误吸。每隔4h观察患者鼻饲管位置一次，并详细记录，进行胃肠功能的评估，监测胃残余量，如胃内容物大于100ml时暂停鼻饲，并监测胃肠功能情况，观察肠鸣音。
3.2营养液用量宜小，浓度由低到高。总量500～1000ml/d或遵医嘱。注入速度不宜过快，以60ml/h注入为开始剂量为宜，患者耐受几天后可调整为80～125ml/h。用药时应先将药片研碎，溶解后再灌入，每次喂食后要用50ml温开水冲洗胃管，防止堵塞。营养液应当天开启当天使用，切勿隔天使用。因为营养液开启后很易成为细菌的良好培养基，被细菌污染，导致腹痛、腹泻的发生。夏天开启时间相应缩短；输入的胃肠营养液温度要适宜，避免过冷或者过热。一般鼻饲营养液较为合适的输注温度在37℃～40℃，合适的营养液鼻饲温度，可明显降低腹泻的发生率。我们对肠功能部分或完全恢复的脑卒中患者，给予恒温肠内营养支持，避免了以往常规采用的定时定量针筒推注法造成的短时间内胃肠内渗透压高，易引起腹泻、腹胀的问题，且能维持肠道正常的屏障功能。
3.3防止误吸 误吸是鼻饲严重的并发症。脑卒中患者康复训练期， 由于吞咽困难、胃排空延迟、咳嗽反射减退等均可引起误吸。故鼻饲过程中， 要防止脱管堵管。如发生误吸， 应立即停止鼻饲， 取右侧位， 将头部放低， 吸出气道内异物并抽吸胃内容物， 以防进一步返流而引起更加严重的后果。
3.4鼻饲管的观察护理
（1）鼻咽部黏膜因胃管放置时间较长，会导致鼻咽部黏膜损伤。每周更换胃管1次，晚上末次喂食后拔出，第2天早晨从另一侧鼻孔插入。（2）防止堵管的发生。这种情况常因注入的食物未能全部碾碎或鼻饲液黏稠度太高造成，所以注入鼻饲饮食时应在鼻饲前后冲入20ml-30ml温开水，顺通胃管后方可注入鼻饲饮食。（3）注意观察胃管进入胃内的长度，如长度变，应检查胃管是否在胃内，防止胃管脱出或者随着胃蠕动可能滑入十二指肠内，需重新调整。（4）做好口腔护理，防止口腔及咽部的感染。（5）每次鼻饲时应先回抽胃液，观察胃液颜色，排除是否有消化道出血的可能，如无异常，再注入鼻饲饮食。
3.5鼻饲后的心理护理 患者鼻饲后会有焦虑、烦躁等情绪，作为护士应该多与患者沟通，在工作中要仔细观察。鼻饲对于脑卒中患者康复训练期而言是一种安全、有效补充营养供给。护理人员应具备有关鼻饲方面的相关知识，加强责任心，做好健康教育，以减少并发症的发生，保证患者的营养供给。这对于改善神经功能障碍，提高脑卒中患者康复期的生活质量有着重要的意义。鼓励患者配合康复医师，努力做好吞咽功能的康复训练。
留置胃管鼻饲是脑卒中昏迷及吞咽困难患者增加营养的最佳途径。脑卒中病人鼻饲的护理是一系统的整体护理模式，除了进行训练掌握鼻饲具体护理操作外，还应加强局部吞咽功能的康复训练、心理护理，加强与医师、营养师之间的协作。鼻饲已成重症脑卒中综合征治疗的必要手段。针对鼻饲的常见并发症，需要加强预见性护理，采取一些必要的护理措施。这对于改善神经功能障碍，提高脑卒中患者的生活质量有着重要的意义。
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