护理干预在完全经阴道肾上腺及肾脏手术中的应用效果
[摘要] 目的 探讨完全经阴道肾上腺及肾脏手术的护理配合方法。 方法 选择2014年1月～2015年9月我院收治的经阴道实施肾上腺及肾脏手术患者80例，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。观察组实施特殊护理干预，对照组则给予腹腔镜手术的常规护理配合方法，比较两组的手术时间、术中出血量及术后麻醉苏醒时间，同时统计手术过程中与巡回护士护理相关的并发症及术中器械护士存在的问题。 结果 观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后麻醉苏醒时间早于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。观察组发生骨性突出部位红肿、臂丛神经麻痹、输液通道脱出及术中患者移动的比例显著低于对照组（P<0.05），器械护士发生器械传递错误、对手术步骤不熟悉及使用仪器设备不配套的比例显著低于对照组（P<0.05）。 结论 有效的护理干预能显著提高医护配合效率，缩短经阴道腔镜下肾上腺及肾脏手术的操作时间，减少术中出血，促进患者术后麻醉的顺利复苏。
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（a）-0185-05
随着腔镜微创手术的发展，经自然腔道内镜下手术（NOTES）同样取得快速的进步，其作为一种新型的微创外科技术，主要是通过人体自然腔道，如食道胃、肛门直肠以及尿道、膀胱或阴道等置入内镜操作器械[1]。采用管壁切口进入体腔内开展手术操作的方式具有无腹壁切口、避免术后瘫痕形成、患者术后恢复快、疼痛轻微等优点，且随着技术的成熟，其势必成为未来微创手术发展的方向[2]。其中阴道是腹腔镜下实施肾脏及肾上腺手术较为理想的途径，相对于腹部切口，采用阴道后穹隆切口可有效避免腹部伤口引起瘢痕存在，具有更佳的术后美容效果，且对预防术后腹部切口疝等并发症具有重要意义[3]。该项手术是一种较为新型的技术，其开展不但对临床医师提出更高的要求[4]，同样在护理上亦需解决多项难题。本研究总结我院近年实施经阴道内镜下肾上腺及肾脏手术的护理经验，以期为临床提高医护配合默契度及手术效率提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年9月我院收治的经阴道实施肾上腺及肾脏手术患者80例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各40例。观察组患者年龄33～65岁，平均（53.2±2.9）岁，肾脏手术36例，肾上腺手术4例；对照组患者年龄33～66岁，平均（53.3±2.8）岁，肾脏手术35例，肾上腺手术5例。两组的年龄及手术方式等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究入选患者均签署手术和麻醉同意书，并申报医院伦理委员会批准。
1.2 护理方法
对照组给予腹腔镜手术的常规护理配合方法，观察组给予特殊的手术护理准备，具体干预措施如下。
1.2.1 术前访视 术前访视时需向患者解释实施经阴道肾脏手术的皮肤准备要求，并做好阴部皮肤的备皮准备，以防止和减少术后经阴道带入定植菌；术前1周避免经阴道性生活，入院后及早使用阴道扩张器，以扩张阴道软组织；使用无菌生理盐水冲洗阴道，早晚各1次，术前晚使用碘伏对阴道进行消毒。嘱咐患者积极配合医务人员做好肠道准备，以更好地提供术中清晰术野，减少肠管对操作者的影响及可能发生的污染；遵医嘱应用抗菌药物，以预防和降低感染发生率；术前72 h尽量以流质饮食为主，术前晚行肥皂水灌肠，进一步清洁肠道，并确保术前8 h禁饮、禁食。
1.2.2 术中巡回护士配合方法 在患者进入手术室后需要采用语言、肢体行动等各种方式缓解患者紧张、焦虑的心理，根据术前患者的心理及生理特征，采用针对性护理干预措施。在术前准备时，根据患者具体表现嘱咐其闭目养神；护理人员进行语言沟通时，尽量不要涉及手术治疗话题，可选择患者感兴趣的话题，以聊天形式分散患者注意力。调节好手术室内的温度和湿度，在患者进入手术室前30 min开好空调及净化排风机组。准备手术所需用品，如阴道敷料包、无菌手术衣、器械台和手术需要器械包、腔镜手术显示器、连接线，气腹设备、术中摄录像系统以及经阴道手术的30°内镜和冷光源，确保各仪器设备及手术用品的完好及正常使用。开放患者静脉通道，协助麻醉医师完成手术麻醉，辅助手术医师行术前导尿及手术体位的摆放，一般采用头低脚高45°的截石位，同时保证患者妥善固定，避免术中患者滑动或发生坠床事件，注意保护患者隐私及保暖。手术开始前，与器械护士清点手术用物，手术过程中协助台下进行各类仪器的链接，并及时做好护理文书的记录。术中注意调节操作仪器各参数，确保手术顺利进行。对于手术时间>2 h的患者，需定期对其骨性突出部位进行观察，预防和减少压疮的发生，同时观察患者是否存在皮下气肿，并及时调整气腹压力。
1.2.3 术中器械护士配合方法 一般要求器械护士在手术开始前15 min将该台手术所需的器械及仪器备齐，并提前5 min洗手上台，清点用物。清点用物需与巡回护士进行核查，且对经阴道腔镜手术的特殊设备提前检查，并确保其处于备用状态。经阴道手术属于Ⅱ类切口，故术中应严格无菌操作，减少和避免医源性腹腔内交叉感染，同时配备两个无菌器械台，以便将阴道内器械与腹腔镜内操作器械进行分开。对需要使用的经阴道手术的特殊器械名称、用途与性能做到心中有数。手术中，主要为操作者传递操作器械，将器械表面涂抹石蜡油，以减少操作器械对阴道的刺激，同时防止工作通道间隙漏气。主动观察手术步骤，视手术进程需要，快速、准确地为操作者传递器械。在出现腔内镜头起雾或视野模糊时，及时提醒操作者使用络合碘擦拭。针对阴道手术特殊的0.5 mm远端可弯曲腹腔镜，在置入镜头和抽出镜头时均要提醒操作者尽量轻柔，避免与鞘卡成角而损伤镜头，同时因操作过程容易与阴道壁产生碰触，受体腔脏器干扰相对较大，故应及时对镜头进行清洗擦拭，确保视野的清晰。提前将凝血纱布备好，以防术中肾脏及肾上腺切除术过程中出现周围脏器损伤。在游离手术标本后，配合医师将标本取出，为防止感染，建议医师使用无菌标本袋。 1.3 观察指标
比较两组手术时间、术中出血及术后麻醉苏醒时间，统计手术过程中与巡回护士护理相关的并发症及术中器械护士存在的问题，前者主要统计与术前准备和体位摆放有关的情况，后者主要统计器械传递错误、对手术步骤不熟悉和仪器设备不配套的情况。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血及术后麻醉苏醒时间的比较
观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，术后麻醉苏醒时间早于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组术中与巡回护士护理相关的并发症发生率的比较
观察组发生骨性突出部位红肿、臂丛神经麻痹、液通道脱出及术中患者移动的比例显著低于对照组（P<0.05）（表2）。
2.3 两组术中器械护士存在问题的比较
观察组术中器械护士发生器械传递错误、对手术步骤不熟悉、使用仪器设备不配套的比例显著低于对照组（P<0.05）（表3）。
3 讨论
近年随着腔镜技术的发展，NOTES已经成为引领第3代微创外科手术的潮流前线[5]。相对于传统腔镜手术，NOTES能最大限度地达到美容，减少体表瘢痕的效果[6]，但因其发展时间短，且操作过程中所有器械几乎需在同一平面进行，故手术操作难度高[7]，同时对手术护理配合亦提出更高的要求[8]。护理上，其与经阴道腔镜手术的配合方式大体相同，故本研究主要总结近年来本院实施的经阴道肾脏及肾上腺手术的护理配合经验[9]。
本研究中，观察组的手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，术后麻醉苏醒时间早于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。其中手术时间短，可能与观察组护理人员更熟悉手术操作步骤，并准确地将手术器械传递给手术操作者有关，同时护理人员能在镜头出现模糊的情况下，及时提醒操作者擦拭镜头，更好地确保了手术视野的清晰，利于手术的顺利进行[10]；术中出血少则可能是手术开始后即准备好充足的术中止血设备，利于医师及时止血，同时手术时间的缩短亦对减少术中出血有重要意义；麻醉苏醒时间早则可能与巡回护士术中注意对患者保温，减少和避免因术后低温而引起的术后苏醒延长[11]，另外巡回护士及时观察皮下气肿情况，一旦发生则通过降低二氧化碳充气压力等调节措施，降低和减轻代谢性酸中毒的发生率及严重程度，故患者术后苏醒相对较快[12]。针对巡回护士护理相关并发症的研究发现，观察组发生出血骨性突出部位红肿、臂丛神经麻痹、液通道脱出及术中患者移动的比例显著低于对照组（P<0.05），考虑与巡回护士对患者的体位摆放有关，即术中将患者两腿合理自然摆放位，并在膝关节受力部位放置软垫以减少局部受压[13]，术中定期对患者的肢体进行按摩，观察骨性突出部位有无发红等[14]，同时适时提醒手术助手与器械护士勿压迫患者的膝部，以确保有效的血液循环[15]；采用头低脚高位，对患者身体各部位的机械妥善固定，以避免患者移动甚至发生坠床事件。针对输液通道，则定期观察输液速度及输液部位有无红肿等；针对臂丛神经的保护，则通过使用托手架且外展角度控制<90°为标准[16]。对于术中器械护士存在的问题，观察组器械护士发生出血器械传递错误、对手术步骤不熟悉及使用仪器设备不配套的比例显著低于对照组（P<0.05），其原因可能是观察组护士均为实施经阴道腔镜手术的有经验者，在术前均认真核对所准备器械，做到对使用器械尤其是特殊器械了解通透[17]，同时对手术操作步骤心中有数，能及时为操作者准确传递所需物品[18]。
综上所述，有效的护理配合能显著提高医护配合效率，缩短经阴道腔镜下肾上腺及肾脏手术的操作时间，减少术中出血，促进患者术后麻醉的顺利复苏。
