营养状况及心理因素对胃癌患者半年生存率及生存质量的影响
[摘要] 目的 探讨营养状况及心理因素对胃癌患者半年生存率及生存质量的影响。 方法 选择2013年1月～2015年3月术后胃癌患者87例为研究对象，术后进行第一次调查，术后随访半年进行第二次调查，分析患者营养、心理因素对生存率、生存质量的影响。 结果 术后随访半年，76例存活，存活率87.4%，死亡率12.6%。87例患者术后14 d调查，营养状况综合因子得分：好22例（25.3%），中43例（49.4%），差22例（25.3%）。87例患者中，无焦虑21例，可疑焦虑18例，肯定焦虑48例。无抑郁28例，可疑抑郁15例，肯定抑郁44例。28例采用面对方式，24例采用回避方式，35例采用屈服方式。随访半年，生存时间<6个月组患者营养状况更差、肯定焦虑的比例更高，肯定抑郁的比例更高，应对方式以屈服的比例更高（P<0.05或P<0.01）。随访半年，生存质量好者营养状况更好，无焦虑比例更高，无抑郁比例更高，应对方式以面对的比例更高（P<0.05或P<0.01）。 结论 营养状况差、焦虑、抑郁、消极应对的胃癌患者术后生存时间相对较短，生存质量较差。
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）10-0030-04
[Abstract] Objective To discuss the influence of nutritional status and psychological factors on half-year survival rate and quality of life in patients with gastric carcinoma. Methods 87 postoperative patients with gastric carcinoma from January 2013 to March 2015 were selected and surveyed for the first time after operation and for the second time at half a year after operation. The influence of nutritional status and psychological factors on survival rate and quality of life was analyzed. Results At half a year after operation， 76 patients survived（survival rate 87.4%， and mortality rate 12.6%）. Of 87 patients at 14 days after operation， the nutritional status of 22 patients was good （25.3%）， of 43 patients was moderate （49.4%）， and of 22 patients was poor （25.3%）. 21 patients were free of anxiety， 18 patients had suspicious anxiety， and 48 patients had confirmed anxiety. 28 patients were free of depression， 15 patients had suspicious depression， and 44 patients had confirmed depression. 28 patients adopted facing pattern， 24 patients adopted dodging pattern， and 35 patients adopted succumbing pattern. At half a year after operation， patients surviving less than 6 months showed poorer nutritional status， higher proportion of confirmed anxiety and depression， and higher proportion of succumbing pattern（P<0.05 or P<0.01）； patients with higher quality of life had better nutritional status， higher proportion of free of anxiety and depression， and higher proportion of facing pattern（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Patients with poor nutritional status， anxiety， depression， and negative attitude have shorter survival time and poor quality of life.
[Key words] Nutrition； Psychological factors； Gastric carcinoma； Survival time； Quality of life
胃癌已经成为危害我国人们健康的常见恶性肿瘤之一。癌症本身、手术创伤以及术后的生理、病理变化，影响患者的生理技能、躯体功能以及精神状态，进而影响患者的生活质量[1-3]。胃癌手术患者术后上消化道生理、结构都发生了巨大的变化，消化功能受到影响，加上患者情绪、心理等影响，影响患者术后生存期。提高胃癌患者术后的营养状况，给予心理支持，有利于延长患者术后生存期，改善术后生活质量[4，5]。我们对87例胃癌术后患者进行随访，对营养及心理因素对患者术后生存时间及生存质量的影响进行定量分析。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2015年3月在我院治疗的胃癌手术患者87例为研究对象。所有患者入组时术后14 d内，经病理学确诊为胃癌，手术治疗，病情许可。排除合并严重躯体疾病、精神病、中枢神经系统疾病、临终期、有危及生命的其他疾病、不能配合者。患者及家属知情同意，本研究也通过医院医学伦理会同意。随访半年，根据患者生存时间分为<6个月组（11例），≥6个月组（76例）。根据生存质量评价结果分为好22例，中43例，差22例。
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法 ①患者术后第14天进行第一次调查。内容包括一般社会学资料，性别、年龄、疾病情况、手术时间、分期、手术方式，术后情况，包括体重、身高、白蛋白、血红蛋白，心理情况，包括应对方式，抑郁、焦虑等。②术后随访半年，对患者进行第二次调查，包括生存率、生存质量等情况。
1.2.2 调查量表及相关指标评定方法 ①营养状况评定：记录患者调查前1周所摄入的食物种类、量，记录患者血红蛋白量、血清白蛋白含量。计算每人每日能量及营养素摄入量，参考中国居民每日膳食营养参考摄入量判断患者各类营养素摄入量是否达到机体需求。测量患者身高、体重等，评价营养状况。②心理状况测定：采用医学应对问卷[6]评价患者应对方式，包括20个条目，按照1～4级分级；分为面对、回避、屈服等三种量分。1、2、5、10、12、15、16、19条目累计为“面对”量表分；3、7、8、9、11、14、17条目为“回避”量表分；4、6、13、18、20为“屈服”量表分。应对方式：应对方式量表得分超过17.1042，且回避方式得分低于16.3854，屈服得分低于11.0313；回避应对方式：应对得分低于17.1042，回避得分超过16.3854，屈服得分低于11.0313；屈服应对：应对方式量表得分低于17.1042，且回避方式得分低于16.3854，屈服得分高于11.0313。采用医院焦虑抑郁量表[7]对患者焦虑抑郁情况进行调查，共有14个条目，其中7个为抑郁条目，7个为焦虑条目。0～7分为无症状，8～10分为可疑，11～21分为肯定存在。③生存质量评价：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表中文版[8]对患者生存质量进行评价。该量表包括总体健康状况，即生活量表，躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能5个功能量表，疲乏、疼痛、恶心呕吐3个症状量表，呼吸困难、失眠、纳差、便秘、腹泻、经济困难6个症状单项项目。共28个条目，每个条目按4级评分法评分。评分越高则生存质量越差。生存质量评分≤40分为好，41～58分为中，≥59分为差。
1.2.3 营养相关指标标准 热量摄入参考值：男性热能2400 kcal/d，蛋白75 g/d；女性热能2100 kcal/d，蛋白65 g/d；低于此则为营养素摄入不足。BMI：体重过低为低于18.5 kg/m2，体重正常为（18.5～23.9）kg/m2，超重为（24.0～27.9）kg/m2，肥胖为28.0 kg/m2及以上。Hb：男性：正常为120 g/L及以上，女性为110 g/L及以上。血清白蛋白：成人35 g/L为正常。营养状况：好：热能摄入充足，BMI≥18.5 kg/m2，Hb正常，血清白蛋白正常；中：BMI 17.0～18.4 kg/m2，Hb 90 g/L～正常值下限，血清白蛋白<35 g/L；差：热能摄入不足，BMI<17.0 kg/m2，Hb<90 g/L，血清白蛋白<35 g/L。
1.2.4 质量控制 参加调查的工作人员统一培训，掌握调查问卷的填写注意事项，调查问卷当场收回，当场核对，出现差错，及时纠正。数据由两人共同录入，采用逻辑校对发现及纠正错误。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用行×列χ2检验，以[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 随访半年患者生存情况及生存质量评价
第一次调查87例，其中男67例，女20例；年龄31～78岁，平均（62.1±11.5）岁。术后随访半年，76例存活，存活率87.4%，死亡11例，死亡率12.6%。
2.2 第一次调查患者热量、蛋白质摄入情况以及营养状况
87例患者术后14 d调查，69例热量摄入不足，占79.3%；44例蛋白摄入不足，占50.6%；45例热量及蛋白均摄入量不足，51.7%。87例患者中，BMI过低32例，占36.8%，正常44例，占50.6%，超重9例，占10.3%，肥胖2例，占2.3%。Hb偏低46例，占52.9%。血清白蛋白水平偏低58例，占66.7%。营养状况综合因子得分：好22例（25.3%），中43例（49.4%），差22例（25.3%）。
2.3 术后患者焦虑、抑郁及应对方式
87例患者，无焦虑21例，可疑焦虑18例，肯定焦虑48例。无抑郁28例，可疑抑郁15例，肯定抑郁44例。应对方式：面对得分（17.1±3.3）分，回避得分（16.4±3.2）分，屈服得分（11.2±2.9）分。其中28例采用面对方式，24例采用回避方式，35例采用屈服方式。
2.4 营养状况、心理因素与患者半年生存率关系
随访半年，根据患者生存时间分为<6个月组（11例）和≥6个月组（76例）。两组患者的营养状况、心理因素等情况比较见表1。生存时间<6个月组患者营养状况主要以差及中为主，无营养状况良好者，而生存时间≥6个月组者营养状况好及中的比例更高（P<0.01）；生存时间<6个月组患者肯定焦虑的比例更高，而生存时间≥6个月组者无焦虑及可疑焦虑的比例较高（P<0.05）；生存时间<6个月组患者肯定抑郁的比例更高，而生存时间≥6个月组者无抑郁及可疑抑郁的比例较高（P<0.05）；生存时间<6个月组患者应对方式以屈服的比例更高，而生存时间≥6个月组以面对及回避的比例较高（P<0.01）。 2.5 患者营养状况、心理状况对患者术后生存质量的影响
见表2。生存质量好者营养状况更好，无焦虑比例更高，无抑郁比例更高，应对方式以面对的比例更高，而生存质量差者营养状况更差，肯定焦虑及肯定抑郁的比例更高，应对方式以回避、屈服为主，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。
3 讨论
应对是个体面对应激状况时为了减少压力而做出的努力，是影响应激结果的中间变量，目前应对方式受到国内外学者的重视。个体在面对压力时会通过生理调节、心理调节而产生适应反应。在本次调查中，术后14 d调查，胃癌患者回避、屈服的比例较高，而面对的应对方式比例较少。有研究显示，年龄大的患者在术后容易出现屈服的应对方式，而相关分析结果也显示，屈服的应对方式对生存质量有负相关的关系。另外，屈服应对方式也更容易产生消极情绪，不利于疾病的康复以及积极的治疗，产生负性作用[9]。胃癌、手术对患者均为不良应激源，影响患者的精神心理变化。手术创伤较大、时间较长，增加患者精神负担。负性情绪可在围手术期的各个时期存在，尤其是焦虑、抑郁负性情绪[10，11]。在本次研究中，可疑焦虑18例，占20.7%，肯定焦虑48例，占55.2%，可疑抑郁15例，占17.2%，肯定抑郁44例，占50.6%，说明胃癌术后患者普遍存在焦虑、抑郁不良情绪。有研究显示，患者焦虑通常与抑郁同时存在，焦虑程度严重者，抑郁程度也较重，两者有正相关的关系，并相互影响[12]。多种因素影响胃癌患者的心理因素，包括病情、治疗情况、个性、认知、家庭、社会等[13]。通常获得家庭、社会支持较多者、每天活动者焦虑、抑郁的发生率相对较低，采取面对的应对方式的患者焦虑抑郁情况较低，而屈服、回避的应对方式患者更容易发生焦虑及抑郁[14]。我国普遍家庭观念较重，生病后更需要家庭、社会、单位的情感支持。获得较多情感支持和帮助者，患者更能感受到家庭和社会的温暖，从而减少应激源的影响，更好地保持较好的心理状态，降低焦虑、抑郁的发生率[15]。焦虑、抑郁等不良情绪与应对方式有负相关的关系。积极应对方式者更容易有积极的心态，而消极应对方式者更容易产生焦虑抑郁等消极心态[16，17]。因此在临床工作中，应鼓励患者采取积极的应对方式，保持良好的心态，提高生存质量。
评价患者营养状况的指标较多，包括营养素摄入情况、BMI、白蛋白水平、血红蛋白水平等。我们结合热能摄入、蛋白质摄入、体重指数、血红蛋白、血清白蛋白5个指标综合考虑患者的全面营养状况。消化道肿瘤患者容易发生营养不良，在本次调查中，患者普遍存在热能、蛋白摄入不足情况，BMI偏低，血清白蛋白、血红蛋白水平下降的发生率高，与患者癌症位置有密切关系。胃癌患者容易发生厌食等情况，导致营养素摄入不足，发生营养不良。手术影响患者免疫功能，营养不良又会增加术后并发症，加重营养素摄入不足的情况[18]。因此在临床工作中应注意患者的营养状况，制定合理的膳食，提高热能及蛋白质的摄入。营养状况是保障患者健康机体状态的基础。胃癌患者食欲差、吸收差导致营养素摄入不足，加上癌症患者出现高消耗，容易发生营养不良。在本次调查中，胃癌患者营养状况差的比例较高。
本次调查的87例患者，随访半年，76例患者生存，半年生存率87.4%。胃癌是发病率及死亡率均较高的恶性肿瘤之一，年龄、分期、治疗方法等是影响患者生存时间的主要因素。年龄越大的患者免疫力越低，预后也越差。胃癌患者术后有较高的焦虑、抑郁负性情绪发生率，而这些负性情绪会导致患者丧失治疗信心，消极面对治疗，对预后产生不良影响[19，20]。有研究显示，良好的心理状态有利于机体细胞免疫状态。在本次研究中，生存率不足6个月的患者焦虑、抑郁发生率更高，说明焦虑、抑郁对患者的半年生存率有负性影响。既往研究显示，善于表达情绪能够延长生存期。积极的应对方式有利于提高患者的半年生存率。在本次研究中，生存期低于6个月的患者，屈服的消极应对方式比例更高，而生存期超过6个月的患者，面对的积极应对方式比例更高。积极应对方式更有利于患者具有良好的心态，积极参与社会活动，积极参与康复治疗，更有利于延长患者生存期。
在本次调查中，随访半年，胃癌患者生存质量为中级者的比例最高，好与差的比例相当。研究显示，室外活动、营养状况是影响生存质量的因素。在本次调查中，营养状况好者生存质量也较好，无焦虑、抑郁的患者生存质量更好，面对积极应对方式的患者生存质量更好。营养状况差的患者生活质量也较差，良好的营养状况患者免疫力更强，并发症发生的几率更低，体力状况也更好，更有利于患者参与社会活动，患者更容易保持良好的心理状态，有利于提高患者生存质量。胃癌术后患者的心理状态对生存质量产生负性影响。负性心理状态降低患者的生存质量。抑郁是影响患者生存质量的早期因素，在一定程度上决定着患者术后的生存质量。在本次调查中，胃癌术后患者存在不同程度的焦虑抑郁不良情绪，而这些不良情绪又影响患者的生存质量，形成恶性循环。因此在临床工作中，在实施治疗的同时，应注重患者的心理疏导，纠正患者的消极认知，使患者保持良好的心理状态，以提高生存质量。应对方式也是影响患者生存质量的因素之一。消极的应对方式产生消极的心理，降低免疫状态，加重病情，影响患者的生存质量。
综上所述，营养状况差、焦虑、抑郁、消极应对的胃癌患者术后生存时间相对较短，生存质量较差。因此在临床工作中，根据患者具体病情以及治疗情况，给予必要的心理疏导、相关健康教育，提高患者的信心，使患者采取积极的应对方式，从而延长生存期，提高生存质量。
