综合医院心理科两年会诊转入患者的特征回顾性分析
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）15-0065-04
[Abstract] Objective To study the features of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation and contact. Methods Materials of patients referred to psychological department of a general hospital by consultation in recent two years were reviewed and 68 patients were selected to analyze the distribution of their source departments， diagnostic types after referral， and outcomes. Results The first three major source departments were departments of neurology， gastroenterology， and cardiology， accounting for 22.1%， 19.1%， and 16.2%， respectively. The first three major diagnostic types were anxiety， depression， and mental disorder due to physical diseases， accounting for 20.6%， 16.2%， and 14.7%， respectively. The outcomes were 48.5% of complete response， and 48.5% of partial response， making up an overall response rate of 97.0%. Conclusion Referrals reflect a change in spectrum of disease and development of mental health， indicating a close cooperation between psychological department and other departments， further illustrating the importance of establishment of psychological department in general hospitals.
[Key words] Consultation-contact； General hospital； Clinical psychological department； Retrospective analysis
尽管国家提出所有的三甲医院设立心理科门诊，以解决人民群众日益增长的心理和精神服务的需要，但是综合医院设置精神或者心理科病房，目前仅在我国部分经济发达地区的三级甲等医院设立，虽然近年来有发展的趋势，但是多数设立时间并不长。三甲医院的精神或心理科病房除了日常门诊及病房工作，还要满足其他科室联络会诊的需要，称为会诊-联络精神医学[1]，国内已经有不少综合医院精神科联络会诊的研究报道，但是通过会诊而转入心理或者精神病房治疗的患者目前还没有研究，因此我们通过对我科在院内会诊后收治住院患者进行研究，希望能找出转入心理科治疗的其他科患者的特点。
1 对象与方法
1.1研究对象
本科是设立在大型三级甲等综合医院心理科，除了门诊外，还设有病床38张，我们科自从2008年7月开设心理科病房，本研究调查2014年1月～2016年1月期间会诊患者，并对两年内会诊后需进一步住院治疗并转科病例进行分析。
1.2 研究方法
会诊后的患者转入后的诊断采用中国精神障碍分类与诊断标准第3版（简称CCMD-3）[2]，采用SPSS13.0软件对会诊患者的年龄、性别、科室来源、最后诊断类别、治愈率进行分析。
2 结果
2.1转入患者基本情况
自2014年1月～2016年1月来源于我院临床各科转入心理科的会诊患者共68例，占会诊患者的7.6%，其中男19例，女49例，年龄最大88岁，年龄最小13岁，平均（53.4±17.8）岁。申请我科会诊并转入患者的科室共16个，我院设有住院部的临床科室共30个，占我院临床科室的53.3%，2014年1月～2015年1月会诊患者384例，转入患者32例，转入患者占会诊患者总数的8.3%，2015年1月～2016年1月会诊患者500例，转入患者36例，转入患者占会诊患者总数的7.2%。 2.2转入患者的科室分布、出院时患者的诊断、疗效评价及转归
见表1～3。从表1可见，转入科室主要来源于神经内科、消化科、心内科等内科科室，3个科室占57.4%。从表2可见，转入患者的诊断以焦虑症、抑郁症、躯体疾病所致精神障碍等疾病为主，3种疾病占51.5%。从表3看出，转入后治疗好转率为48.5%，痊愈率为48.5%，总有效率为97.0%。
3 讨论
3.1转入患者特点
随着医学-心理-社会医学模式的发展，心理因素在躯体疾病中有越来越大的作用，许多躯体疾病与心理息息相关，因此在综合医院设立精神门诊成为一种必然的趋势，近年来在综合医院开设精神科门诊及病房越来越多，在经济发达的上海地区，综合三甲医院设立精神科达到80%[3]。我们科室是一家有着1700余张床位的大型三甲医院，心理科成立于2005年，一直承担着全院各个科室会诊任务，但是自从2008年成立病房后，我们发现会诊的患者持续上升，2015年度会诊患者比2014年度多，但是转入患者并没有明显增加，转入率反而有所下降，说明愿意转入精神科病房治疗的例数并没有增多，愿意系统接受精神科治疗的人群仍比较低，以上数据说明在综合医院存在心理或精神科服务的人群在逐步增加，一方面是发病率有所增加，另一方面我们医院通过举办多次的会诊联络继续教育学习班，内科医生对精神症状识别率和知晓率在提高。许多患者存在比较明确的精神科疾病，需要进一步系统治疗，有文献报道国外综合医院住院患者存在明显精神障碍的比例在20%～40%[4，5]，说明有相当一部分的患者需要转入专科进行系统治疗，但是转入的例数并没有逐年增加，因为还有很多患者比较忌讳去心理科就诊，而选择继续留在就诊科室服用药物治疗。
通过研究转入患者我们发现有以下特点：①患有精神疾病的患者伴发有躯体疾病，待躯体疾病稳定时愿意转入我科治疗，这部分患者及家属求治意愿较高，依从性较好，这同时也体现了综合医院精神科设立病房优势，可以实现精神科与综合科的无缝双相转诊。②住院期间首次出现精神症状，这类患者包括常见的重度的焦虑症和抑郁症，急性的谵妄、脑器质性精神障碍、分离及转换症状比较明显的癔症，这类疾病一般病情比较复杂，仅仅通过会诊用药已经不能满足患者及家属的要求，转入专科治疗可以制定详细治疗方案，对疾病的康复、预后及跟踪都大有好处[6]。③转入科室与我科之间来往较密切，随着对精神专科知识的普及，部分其他科室的医生对精神疾病较前重视，意识到如不及时对症处理有一定风险，能够识别甚至主动建议患者转入我科治疗。④患者及家属在其他科室反复就诊均无任何疗效，抱着尝试的心态转入我科，但是不认为自己有精神或者心理疾病，这类患者依从性差，一旦疗效未达到其预期，这很容易提前出院，治疗效果不佳。
3.2转入科室的分布情况
我们可以看到，转入科室占到我院所有科室一半以上，包含了内、外、妇、儿等多个科室，我们转入例数占会诊例数比为7.2%～8.3%，与国内肖计划[7]的研究相比较低，而高于国内早期的研究[8]，说明精神科知识的进一步普及，广大患者的依从性明显提高。综合科医生的思路也在逐渐加宽，但是非精神科医师对精神疾病的识别率仍然比较低[9]，有研究表明患者接受程度较前增加。我们研究中转入前三位的科室分别是神经内科、消化科及心内科（分别为22.1%、19.1%、16.2%）占了所有转床患者的一半以上，在转入的患者中除去既往有过相关精神疾病，消化科转床的患者对应的症状有腹泻、无明显原因的腹痛腹胀、对腹部不适过度担忧，而神经内科相对较多的症状是老年痴呆、器质性精神障碍、癫痫所致精神障碍、以头晕和头昏为主要症状的重度抑郁和焦虑患者。心内科主要为无明显器质性心慌、胸闷，类似心肌梗死发作，经过反复冠脉造影亦不能解释的焦虑障碍。以前对精神科会诊的回顾性研究结果在申请会诊科室内科占绝大部分[10]，或者内科、外科、神经内科占主导地位[11-15]，但是从我们的研究中可以看到内科精神会诊及治疗的主导地位没有变，外科转入患者和以前研究不一致，这可能与住院内科患者呈慢性化、反复发作病程，存在更多精神心理问题，而外科患者一般多为器质性精神障碍多数发生在外科手术之后[16]，这种患者来去均快，会诊量虽大，但是转入治疗比较少，而有研究发现内科医生对精神疾病的识别率要高于外科医生[16]，可能也是外科转入患者较少原因之一，也许意味着对于外科医生精神知识的再教育需要增强。
3.3转入患者疾病分布
我们的研究中发现最有意义的部分是转入的患者疾病分布，转入前三位的诊断分别为焦虑症、抑郁症、躯体疾病所致精神障碍。这说明随着精神医学的发展和诊断标准的日益规范，精神疾病的诊断也发生了巨大变化。有临床流行病学调查显示，近年来我国的精神疾病谱也发生了重大改变，人群中精神疾病的患病率为17.5%，其中排名前三位的分别是情感障碍、焦虑谱系障碍和物质依赖和酒依赖[17]，虽然综合医院住院患者中的精神疾病分布并不能完全体现这种变化，但是存在一定相关性。在十年前对综合医院精神科会诊的研究中，诊断较多的疾病一般为神经症、躯体疾病所致精神障碍，器质性精神障碍[18]，近五年来的研究发现，会诊诊断中焦虑症的诊断不断上升，而心因性障碍的诊断下降[19]，在台湾综合医院一篇与我们相近研究中，发现近年来综合医院经过精神科会诊转入的患者前三位分别为抑郁症、痴呆、适应障碍[20]，与我们的研究结果有部分重叠。我们的研究中发现综合医院住院患者罹患精神疾病的比例中，焦虑抑郁仍然占据着非常大的比例，对焦虑抑郁的识别明显较前加强，并且重视程度亦在不断上升，越来越多的人接受了焦虑抑郁等疾病需要住院治疗的观点，这样不仅为其他科室分担了治疗难度，而且也扩大了心理科住院患者的来源，提高了心理科在综合医院的地位和知晓率。
3.4转入患者疗效
通过转入后的治愈率我们亦可以看出，一半以上的患者是痊愈疗效出院，大部分患者症状得到缓解，仅有一个死亡病例为肺性脑病的患者，后来死于严重躯体疾病导致的呼吸衰竭，只有一位患者出院时效果不明显。在转入的患者当中，97.0%的患者有较好的疗效，说明了转入患者的诊断比较准确、及时，减少患者的平均住院日，不同程度缓解了患者病情，而且治愈率达到48.5%，虽然无同类数据可以比较，但是说明转入的患者中均治疗需求非常明显，而且转入后经过系统的治疗，疗效尚可。 综上所述，以前的研究大多在会诊联络的患者特征上进行分析，但是我们对转入患者进行分析发现，在转入科室分布与会诊患者有相似之处，从转入患者的诊断也与会诊患者的疾病分布有相同之处，反映了精神疾病疾病谱变化。患者转入患者疗效再一次证明了在综合医院设立精神科的重要性，也说明转入的患者有更大的本专科治疗的适应证与治疗必要性，同时治疗效果也较好，加强了与其他科室的交流，为综合医院其他科解决了治疗难题，心身领域的发展未来在医疗不能解释的疾病、慢性疾病和生活方式的改变作用尤为明显[21]，我们的研究不仅说明了联络会诊的优势和未来发展方向，进一步证明了在综合医院建立心理或者精神科的重要性。
