侧卧位机械通气对胸外伤急性呼吸衰竭患者血氧及循环的影响
[摘要]目的 探讨侧卧位机械通气对胸外伤急性呼吸衰竭患者血氧及循环的影响。方法 选取2014年1月～2015年10月胸外伤引起的急性呼吸衰竭患者20例进行侧卧位机械通气。测定侧卧位前、侧卧位1 h、恢复仰卧位后1 h患者动脉血气及HR、MAP、CVP、CO、CI、SV、SVV等循环指标变化。结果 患者改变体位后动脉血PaCO2无明显变化，侧卧位1 h后比侧卧位前PaO2、PaO2/FiO2明显升高（P<0.05），恢复仰卧位后1 h后比侧卧位前PaO2、PaO2/FiO2仍明显升高（P<0.05）；体位变动对MBP、HR、CVP及CO、CI、SV、SVV等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 侧卧位机械通气能改善胸外伤急性呼吸衰竭患者的氧合状况，对血流动力学无明显影响。
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）06（b）-0029-03
Impact of lateral position mechanical ventilation on blood oxygen and circulation of chest trauma patients with acute respiratory failure
YOU Yong JIANG Ying LI Chang-luo XIE Ming
EICU，Central Hospital of Changsha City，Changsha 410000，China
[Abstract]Objective To explore the impact of lateral position mechanical ventilation on blood oxygen and circulation of chest trauma patients with acute respiratory failure.Methods 20 chest trauma patients with acute respiratory failure were conducted lateral position mechanical ventilation from January 2014 to October 2015.Arterial blood gas，cycle indicator changes liked HR，MAP，CVP，CO，CI，SVand SVV beforelateral position，1 h after lateral position and 1 h after recovery lateral position were tested.Results The arterial blood PaCO2 had no obvious changes after change position.1 h after lateral position，the PaO2 and PaO2/FiO2 obvious increased than before lateral position （P<0.05）.1 h after recovery lateral position， the PaO2 and PaO2/FiO2 still obvious increased （P<0.05）；Changed position had no impact on HR，MBP，CVP，CO，CI，SV and SVV （P>0.05）.Conclusion Lateral position mechanical ventilation can improve the oxygenation status of chest trauma patients with acute respiratory failure，but have any obvious impact on
hemodynamics.
[Key words]Chest trauma；Acute respiratory failure；Mechanical ventilation；Lateral position
胸外伤处理原则上除外科手术外，应及时改善气道，减少渗出及肺水肿、促使肺复张，控制继发感染，改善呼吸功能。出现呼吸衰竭后，机械通气是一个主要的治疗手段，可以辅助呼吸改善血氧饱和度和内固定胸廓的作用[1]，同时研究表明俯卧位通气可以改善急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征氧合指数及预后[2-3]。患者多因肋骨骨折俯卧位通气实行比较困难，甚至对肋骨骨折不利，但胸外伤患者往往合并严重的急性呼吸衰竭，适当的体位下机械通气尤为重要。研究表明侧卧位通气可以改善急性呼吸窘迫综合征的氧合与预后，因此本实验以侧卧位通气观察对胸外伤急性呼吸衰竭患者血氧及循环的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月～2015年10月我院胸外伤引起的急性呼吸衰竭患者20例，男14例，女6例，年龄18～70岁。其中单侧多发肋骨骨折双侧肺挫伤伴肢体骨折8例，单侧多发肋骨骨折合并单侧血气胸双侧肺挫伤8例，单侧多发肋骨骨折、血气胸伴脑挫裂伤4例。排除大量血胸需要开胸患者及脑挫伤昏迷患者。临床表现呼吸急促、呼吸困难、单纯吸氧不能纠正，动脉血气PaO2持续低于60 mmHg；双肺可闻及湿??音；X线胸片肺部有斑片状渗出影；诊断符合急性呼吸衰竭[4]。损伤严重度评分（ISS）为16～30分，平均（19.2±5.6）分。
1.2方法
1.2.1机械通气 所有患者均予以经口气管插管并机械通气支持。美国Puritan Bennett 840呼吸机（美国泰科医疗（国际）公司提供），进行控制通气，呼吸模式与参数设置均使用同步化间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），间歇通气频率8～15次/min。潮气量6～12 ml/kg，PEEP：4～10 cm H2O，吸入氧浓度根据病情设定为40%～60%，同时给予沐舒坦化痰、抗感染及专科处理，并均以芬太尼（昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076）及丙泊酚（英国阿斯利康制药公司，进口药品注册证号 H20130504）适当镇痛镇静治疗。 1.2.2侧卧位实施方法 在受伤入院24 h后，20例患者充分吸除气管内分泌物后经仰卧位转侧卧位2 h，再复转仰卧位通气。侧卧位方法：侧卧位方向根据胸片或CT确定，肋骨骨折侧位于上方，身体与床面大约垂直；头部及腰背部用软垫垫起，如无四肢骨骨折，则下侧腿伸直，上侧腿屈曲，两腿之间垫软垫以防压疮；有四肢骨骨折患者注意保护患肢。
1.2.3观察指标及评价标准 分别于侧卧位实施前、侧卧位1 h及转仰卧位1 h，3次以美国Nova Biomedical Corp血气分析仪测量动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2），计算氧合指数PaO2/FiO2。床旁多参数心电监护仪（天津福斯特科技股份有限公司）监测心率（HR）、经桡动脉置管后监测有创平均动脉压（MAP），经锁骨下中心静脉置管监测中心静脉压（CVP）。使用Vigileo监护仪（美国 Edwards lifesciences LLC），运用动脉脉搏波形分析原理进行连续监测心排量（CO）、心排指数（CI）、每搏量（SV）和每搏量变异率（SVV）。以动脉血氧分压升高10 mmHg为有效标准。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1体位改变前后呼吸指标变化的比较
体位改变为侧卧位后l h及恢复仰卧位后l h，患者PaO2与较仰卧时比较均显著升高（P<0.05）；PaO2/FiO2与仰卧位比较明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。恢复仰卧位后1 h与侧卧位1 h比较，PaO2及PaO2/FiO2均有显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。侧卧位后l h及恢复仰卧位后l h PaCO2与仰卧位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。以PaO2升高10 mmHg为有效标准，侧卧位1 h后治疗有效率为75.6%，恢复仰卧位后l h治疗有效率为77.4%，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2体位改变前后血流动力学及心排血量指标变化的比较
体位改变为侧卧位后l h及恢复仰卧位后l h，患者的血流动力学及心排血量没有显著改变，部分病人从仰卧位改为俯卧位通气开始时出现心率稍增快以及MAP、CVP、CO、CI、SV、SVV轻度不规则波动，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
3讨论
胸外伤造成肺挫伤并引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积及炎性介质释放，血管内液体渗出和聚集到肺泡和肺间质，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，肺水肿引起通气血流失衡而导致低氧血症急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及急性呼吸衰竭[5]。患者呼吸困难，氧合下降主要是由于肺泡塌陷、肺不张、肺容积减少、肺水含量增加、肺内分流增加、通气血流比例失调以及分泌物引流不畅等原因造成[6-8]。
仰卧位时肺容积减少，功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调导致顽固低氧血症。俯卧位通气治疗已经扩大规模，临床试验证明有效并在临床上已经普遍接受应用，对于重度ARDS患者，早期应用延长的俯卧位通气治疗可能可以降低病死率[9]。俯卧位通气改变重力依赖区，腹胀未通气肺组织[10]，改善气体在肺组织不均一分布，使通气血流比好转，功能残气量增加，膈肌的运动方式和位置改善减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸廓的顺应性，引流通畅，明确改善患者氧合及预后[11-12]，胸外伤患者出现ARDS及急性呼吸衰竭时，采取俯卧位通气存在许多客观问题。保护性翻身床由于价格昂贵，在一般医院还无法普遍实行，并且肋骨骨折胸外伤患者俯卧位可能导致骨折错位明显，加重病情，因此，俯卧位通气在胸外伤患者实施存在困难。
近年来一些文献报道侧卧位通气同样可以改善ARDS及急性呼吸衰竭患者氧合及预后[13-14]，对肋骨骨折胸外伤患者的侧卧位通气还鲜有报道，因此本研究选取单侧肋骨骨折患者作为研究对象，通过侧卧位通气观察其疗效。本研究中，考虑受伤前24 h再出血几率较高，所以侧卧位通气选择受伤1 d后实施。患者侧卧位通气1 h后查动脉血气分析，PaO2及PaO2/FiO2较仰卧位时得到明显改善，而PaCO2与体位改变无明显变化，因此，与仰卧位通气比较，采用健肺卧位时，由于重力的作用，血流会相对较多地分布在健侧，而健侧通气较多，因而相对地有利于V/Q的改善，并且健侧卧位有利于气道分泌物排出，进而改善氧合。转为仰卧位1 h后，PaO2及PaO2/FiO2水平较侧卧位前仍有明显改善，说明通过侧卧位通气改善呼吸状况，不仅仅限于侧卧位期间，对侧卧位后的呼吸指标仍有改善作用。
于湘友等[15]通过侧卧位通气治疗肺内/肺外源性急性呼吸窘迫综合征的对比观察发现，侧卧位通气能改善ARDS患者的功能残气量水平，从而改善患者的氧合，为进一步治疗ARDS赢得宝贵的时间，其对呼吸力学及血流动力学改变影响轻微。在本研究中，体位改变前后血流动力学及心排血量指标无明显改变，提示胸外伤单侧肋骨骨折合并呼吸衰竭患者侧卧位通气是安全有效的，值得在临床中推广应用。
