剖宫产产妇施行循证护理的价值评估及分析
[摘要]目的 探讨循证护理在剖宫产产妇中的应用价值。方法 选取我院2014年9月～2015年9月收治的剖宫产产妇200例作为研究对象，将其随机分为两组，各100例，对照组在围术期给予常规护理，观察组在围术期采用循证护理模式。分别对两组产妇护理前后的心理状态、术后泌乳功能、康复情况（子宫复旧及排气、排便时间）、术后生存质量（不良反应发生情况与疼痛情况）及护理满意度等指标进行评估和比较。结果 观察组产妇在术中出血量（147.24±26.85）ml、手术时间（20.23±3.82）min、SHS发生率为3.00%、新生儿Apgar评分>7分比例为69.00%、护理后的SAS评分为（45.26±2.41）分和SDS评分为（45.78±2.40）分、术后泌乳始动时间为（24.09±4.52）h、泌乳不足发生率为10.00%、术后24 h子宫复旧情况为（12.45±1.37）cm、排气时间为（23.52±2.18）h、排便时间为（3.23±0.44）h、术后不良反应发生率（低血糖、消化道不良反应、饥饿、切口感染发生率分别为1.00%、1.00%、2.00%、3.00%）、VAS疼痛评分为（4.0±1.1）分、疼痛难忍率为3.00%、护理满意度为98.00%等指标比较，均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 剖宫产产妇施行循证护理效果好，安全性佳，对母婴有重要意义。
[中图分类号] R248.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（b）-0191-05
[Abstract]Objective To explore the application value of evidence-based nursing in caesarean section parturient.Methods 200 caesarean section puerpera from September 2014 to September 2015 of our hospital were selected as study objects.Patients were randomly divided into two groups，and each group was 100 cases.Patients in control group were given routine nursing during perioperative period，and patients in observation group were given evidence-based nursing during perioperative period.The mentality，postoperative lactation function，rehabilitation situation （uterine involution and exhaust，defecation time）， postoperative life quality （adverse reaction conditions and pain） and nursing satisfaction before and after operation in two groups were respectively evaluated and analyzed.Results The index of bleeding volume during operation，operation time，the incidence of SHS in supine position，the ratio of neonatal Apgar score>7，SAS score after nursing，SDS score，the initial time of lactation after operation，incidence of lactation deficiency，Postoperative uterine involution in 24 h，exhaust time，defecation time，incidence rate of postoperative adverse reactions （hypoglycemia，digestive tract adverse reaction，hunger，incidence rate of incision infection），VAS pain score，pain unbearable rate and nursing satisfaction in observation group were respectively （147.24±26.85）ml，（20.23±3.82）min，3.00%，69.00%，（45.26±2.41），（45.78±2.40），（24.09±4.52）h，10.00%，（12.45±1.37）cm，（23.52±2.18）h，（3.23±0.44）h，1.00%， 1.00%， 2.00%， 3.00%，（4.0±1.1），3.00% and 98.00%，which were obvious better than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Conclusion Cesarean section maternal conducting evidence-based nursing has good effects and safety，and has great meaning for mothers and infants. [Key words]Caesarean section；Evidence-based nursing；Application value
随着剖宫产技术的发展和人们心理状态的改变，既往用于挽救难产产妇生命的剖宫产术应用范围更加广泛，剖宫产率甚至达到一半以上[1]。由于剖宫产术对产妇的创伤大，术中、术后的影响因素多，很容易出现各种不良反应，给产妇的身心造成损伤，降低了其生存质量[2]，因而，围术期积极的护理干预具有十分重要的意义。循证护理作为一种新型护理模式，旨在结合科学理论与实践经验，通过循证问题的确定、循证方法的提出、循证护理的实践等过程对患者进行有预防性、针对性的护理。本文选取我院收治的剖宫产产妇作为研究对象，探讨循证护理在剖宫产实施过程中的应用价值，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年9月～2015年9月收治的200例剖宫产产妇作为研究对象，将其随机分为对照组与观察组，各100例。对照组年龄21～43岁，平均（30.7±2.9）岁；孕龄36～42周，平均（38.2±1.4）周；文化程度分布情况：初中及以下24例，中专及高中53例，大专及以上23例。观察组年龄22～44岁，平均（31.3±2.7）岁；孕龄36～42周，平均（38.0±1.5）周；文化程度分布情况：初中及以下22例，中专及高中54例，大专及以上24例。所有产妇在进入手术室之前均意识清楚，且能对自身感受进行准确地描述，可以与医务工作者有效交流。本次研究经我院伦理委员会讨论并通过，且产妇及家属均知情同意。排除标准：合并严重器质性病变的产妇；合并心力衰竭或重症子痫的产妇；有精神疾病患病史或者人格障碍的产妇；合并剖宫产禁忌症的产妇。两组产妇在年龄、孕龄、文化程度等方面的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有产妇均在进入手术室之后建立上肢静脉通道，并对其血压、心率、血氧饱和度等指标进行监测，产妇的体位取下肢和头颈屈曲式左侧卧位，麻醉方式为腰椎麻醉合并硬膜外腔保留置管。对照组产妇在围术期给予常规护理。在术前与产妇及其家属进行交流，嘱咐相关注意事项，在术中和术后对产妇的各项生命体征进行监护，出现异常之后立即给予相应的处理，并给予必要的健康指导。
观察组产妇则在围术期采用循证护理模式，按照循证问题的确定、循证方法的提出、循证护理的实践等顺序给予全方位、综合性的护理干预。
1.2.1确定循证问题 成立由妇产科医师、责任护士等共同组成的循证小组，以临床护理经验为基础，结合相关理论知识，讨论并确定剖宫产围术期的循证问题。
1.2.2提出循证方法 根据既往剖宫产围术期存在的问题为主要问题，利用中国科技期刊数据库、中国生物医学文献光盘数据库等网络数据库对剖宫产围术期护理相关文献进行查阅和筛选[3]，寻找研究实证，并对文献的真实性与实用性进行分析和判断，制定符合实际的循证护理方法。
1.2.3循证护理实践 将提出的循证护理方法应用到剖宫产产妇的围术期各项操作中。①心理护理：在产妇入科时即由专门的责任护士对其进行接待，并向产妇及其家属介绍科室的主要成员，提高产妇对医院的熟悉程度，缓解其焦虑的情绪。同时，主动与产妇进行交流，与其建立互信关系，并鼓励其以轻松愉悦的心情面对手术，迎接小生命的到来，结合注意力转移、心理暗示等方法帮助产妇树立信心，结合必要的头部、四肢按摩，保持产妇身体放松。播放舒缓的音乐，保持良好的病房环境，使产妇放松心情。另一方面，指导产妇的配偶、父母、亲属等给予支持鼓励，使产妇感受亲情，提高面对手术的勇气和信心[4]。②术中护理：术中指导产妇配合麻醉医师摆好体位，护理人员需帮助产妇妥善固定头颈部、双腿，避免扭动；观察产妇麻醉时的各项生命体征、神情、面色等，有异常表现需及时处理；同时要求术前30 min内建立静脉通道，给予快速补液800～1000 ml，以维持有效的循环血量[5]，麻醉成功并固定穿刺体位后，摇动手术床使产妇保持左侧倾斜位，减少子宫对下腔静脉的压迫，避免发生仰卧位低血压。③术后基础护理：术后对产妇的体征进行监测，了解是否存在低血糖、饥饿或者其他不良反应，定期对手术切口状态进行观察，一旦出现感染表现立即汇报并给予抗感染药物处理。④健康教育：产后发放健康教育手册，介绍母乳喂养的优点、产后恢复的方法、饮食搭配及营养改善方法（保证饮食高蛋白、低热量、低盐），保证充足的睡眠，促进自身抵抗力的提高和婴儿的生长发育。⑤康复护理：以现代康复外科理念对产妇术后的子宫复旧、排气、排便进行护理指导。产妇在术前3 h左右可口服10%的葡萄糖注射液200 ml，并在术后6～8 h内给予流质食物，逐渐向半流质食物过渡，促进肛门排气。同时，通过定期放尿训练产妇的膀胱功能，促进导尿管尽早拔出。术后帮助产妇系好腹带送回病房后，指导并鼓励其早期下床活动，通过肢体活动，促进胃肠道的功能及体力的恢复。⑥泌乳功能护理：术后4～6 h可以指导并帮助产妇进行乳房按摩（通过正确的手法交替刺激两侧乳头）和穴位按摩（取云门穴、膻中穴以及乳根穴等进行定期刺激[6]），促进泌乳。指导产妇与新生儿建立联系，尽早对婴儿进行母乳喂养，并通过婴儿的吮吸促进子宫收缩。
1.3观察指标和评价标准
1.3.1观察指标
分别对两组产妇的麻醉效果相关评价指标[术中出血量、手术时间、仰卧位低血压综合征（SHS）发生率、新生儿Apgar评分]、护理前后的心理状态、术后泌乳功能（泌乳始动时间、泌乳量）、康复情况（术后24 h子宫复旧情况及排气、排便时间）、术后生存质量（不良反应发生情况、疼痛情况）及护理满意度等指标进行评估和比较。
1.3.2评价标准
产妇的心理状态评价分别采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS），量表中包括产妇临床症状、主观感受等20个项目，每项评分为1～4分，总分为20～80分，将最终得分×1.25，为标准得分；以总标准得分<50分为正常，SAS评分、SDS评分越高，则其焦虑、抑郁程度越严重[7]。 泌乳始动时间指的是从胎儿娩出到产妇首次泌出乳汁的时间。泌乳量的评价标准：以泌乳量满足新生儿的要求、新生儿的情绪稳定、安静，每天的小便次数≥8次，且体重正常的情况为泌乳量足；以泌乳量无法满足新生儿的要求、新生儿因饥饿引起哭闹或情绪不稳，每天小便次数<6次，体重增加缓慢甚至不增加为泌乳量不足[8-9]。产妇的子宫复旧情况[10]主要是通过测量宫底到耻骨联合上缘之间的距离进行评价，测量时间一般在膀胱排空后、按摩宫底5 s。产妇的不良反应发生情况主要观察指标包括低血糖、消化道不良反应及饥饿、切口感染等。
疼痛程度评分[11]采用VAS视觉模拟评分法，以0分为无痛；10分为剧痛；其中VAS评分≤3分为疼痛轻微，可以忍受；VAS评分在4～6分为疼痛尚可忍受，但对睡眠造成影响，应给予必要的临床处置；VAS评分≥7分为疼痛难以忍受。
护理满意度[12]的评价采用自拟调查问卷调查进行，调查内容包括护理态度、健康宣教、沟通频率、操作技术等十项内容，每项均分十分满意、满意、一般满意和不满意四个等级，分别记为3分、2分、1分、0分，其中，当总评分为27～30分时为十分满意，总评分为24～26分时为满意，总评分为18～23分时为一般满意，总评分为17分及以下为不满意。满意度=（十分满意+满意+一般满意）例数/总例数×100.0%。
1.4统计学方法
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组产妇术中出血量及手术时间的比较
观察组产妇术中出血量、手术时间均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组产妇SHS发生率及新生儿Apgar评分>7分的比较
观察组产妇SHS发生率、新生儿Apgar评分>7分的比例均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组产妇护理前后SAS评分、SDS评分的比较
护理前，两组产妇SAS评分、SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），护理后观察组SAS评分、SDS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4两组产妇术后泌乳功能相关指标的比较
观察组产妇在泌乳始动时间、泌乳不足发生率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。
2.5 两组产妇术后恢复情况的比较
观察组产妇术后24 h子宫复旧情况、排气时间及排便时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。
2.6两组产妇术后不良反应发生情况的比较
观察组产妇的低血糖、消化道不良反应、饥饿及切口感染发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表6）。
2.7两组产妇术后疼痛情况的比较
观察组术后VAS评分及疼痛难忍产妇比例优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表7）。
2.8 两组产妇护理满意度的比较
两组产妇的护理满意度比较，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表8）。
3讨论
剖宫产是一种创伤性的非自然分娩方式，其不仅会对组织造成较大的损伤，还可能出现术后疼痛、切口感染等一系列不良反应或其他围术期不适的情况[12]，给产妇的恢复、术后生存质量造成影响。但受到多种因素的影响，我国剖宫产率一直居高不下。循证护理也被称作求证护理或者实证护理，指在护理过程中，以科学的理论作为实践的基础，结合医务工作者的临床经验、对产妇病情的有效评估、当前医疗条件等，制定针对性护理方案的过程[14]，其是在循证医学的基础上发展出来的一种新型护理模式[15]，已在各科室的医疗活动中得到较广泛的应用。
本研究观察组产妇通过循证问题的确定、循证方法的提出、循证护理的实践等顺序给予全方位、综合性的护理干预，从心理护理、健康教育、麻醉护理、并发症护理、疼痛护理、康复护理、泌乳护理等多方面的护理，显著提高了护理效果。
一方面，本身产妇在孕期受自身变化、激素水平改变等影响，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，在剖宫产术前，对手术的恐惧又会加重产妇的不良情绪，不仅影响手术的顺利进行，也会对术后恢复造成影响。通过关心产妇是否有产前各种不适症状，倾听产妇的主诉，并在交流过程中了解产妇家庭状况、文化水平、职业、性格特征、产前的心理状态等，给予针对性的心理干预，使产妇保持良好的心态，降低产后抑郁发生率是提高剖宫产护理质量的基础[16-18]。本研究观察组产妇经心理护理后，其SAS评分、SDS评分显著降低，与对照组比较明显改善。而结合有效的健康教育则能帮助产妇及其家属提高科学素养，做到正确恢复与育儿。
另一方面，护理人员通过积极的术中麻醉护理、术后疼痛护理、并发症护理等，不仅手术时间得以缩短、术中出血量降低，而且有利于降低SHS发生率、感染、低血糖及消化道症状等不良反应的发生率，观察组产妇的VAS评分为（4.0±1.1）分明显更低。通过科学的饮食指导、康复指导则有利于产妇术后的排气、排便。指导产妇进行乳房刺激，积极开始母乳喂养，则能在促进产后子宫收缩和子宫复旧的同时，增进母儿感情，加上母乳的营养程度高，有利于对新生儿营养和免疫能力的增强[19-20]。
综上所述，对实施剖宫产的产妇施行循证护理，不仅能提高术中的麻醉效果，缩短手术时间和术中出血量，且能促进产妇产后心理状态的改善、身体功能的恢复和泌乳，降低不良反应发生率，保证产妇的安全性，减轻产妇的痛苦，提高其生存质量，对于提高新生儿的出生质量也有一定价值，同时提高产妇的护理满意度，值得临床推广应用。
