21例重度寻常型天疱疮合并糖尿病、低血钾的护理
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）01（b）-0114-02
天疱疮是一种以表皮内棘细胞松解为特点的自身免疫性大疱病，可累及皮肤和黏膜，反复出现壁薄、易破裂的大疱，病情严重者可危及生命，死亡率一般可达22.5%[1]。天疱疮尼氏症阳性，分为多个亚型，以寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris，PV）最为常见，病情也较严重导致寻常型天疱疮患者死亡的常常不是疾病本身，而是治疗并发症，目前治疗多为糖皮质激素，免疫抑制剂是最常见辅助治疗[2]。但长期大量使用激素会导致低血钾、空腹血糖高、诱发糖尿病等[3]，给临床治疗和护理带来很大困扰。该科于2014年12月―2016年10月共收治21例重度寻常型天疱疮合并糖尿病、低血钾的患者，经精心治疗和护理，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组21例，男15例，女6例，发病年龄32～64岁，平均46.6岁。该组均经临床、组织病理及免疫荧光检查确诊为寻常型天疱疮，皮肤病变时间在0.4～5.5个月不等，发病时皆有皮肤、口眼黏膜受累，水疱大小为0.3 cm×0.6 cm～5 cm×6 cm不等，糜烂面为0.5 cm×0.5 cm～14 cm×21 cm大小。按皮损所占体表面积的百分率将病情分轻（<10%）、中（10%～30%）、重（3l%～70%）、及严重（>70%）4级，其中重度18例，严重3例。入院前诊断为糖尿病15例，入院后6例，均同时诊断低钾血症。21例患者空腹血糖波动在7～16 mmol/L，餐后2 h血糖波动在13～23 mmol/L，血钾浓度波动在2.95～3.47 mmol/L。
1.2 治疗方法
给予大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂、抗感染、控制血糖、调节血钾，药浴、清创换药、局部湿敷处理等综合治疗。患者此基础上，给予补钾、补钙、护胃、护肝、营养支持等治疗，并加强基础护理及皮肤护理。
2 结果
16例皮损愈合、5例皮损好转出院，住院天数为32～73 d，平均41 d。
3 护理
3.1 心理护理
由于病情易反复，皮损泛发，又较为疼痛，患者容易有恐惧、焦虑、抑郁、绝望等不良情绪，甚至有自杀倾向[4-5]。护士应该耐心讲解病情及治疗过程和预后，认真倾听患者，鼓励他们说出心里的想法，有针对性地进行心理疏导，使患者能释放不良的情绪，减轻心理负担。理解关爱患者，多与患者交谈，介绍一些成功病例或者鼓励同类病友对治疗过程、恢复情况多交流沟通，以增强患者治愈的信心；护士每天要面带微笑，以饱满的精神状态工作，为患者传达快乐的信息，使患者心情舒畅。
3.2 一般护理
给予通风良好的单人间病房，限制探视及陪住人员，并限制患者间相互接触，以避免交叉感染。病房保持温湿度适宜，安静整洁，每日紫外线消毒空气，极重度患者给予保护性隔离。换药时要提高室温，注意给患者保暖，防止受凉。卧床患者要加强生活护理，勤翻身，经常按摩骨突出处，促进血液循环，防止压疮发生。饮食上以流质和半流质为主，避免过热和过冷食物，进食速度宜慢，多进食易消化、无刺激、高蛋白、低糖低脂、富含维生素的食物，不能经口腔进食的加用静脉营养。
3.3 病情观察
每天观察皮损情况，注意有无新发水疱及水疱的大小、有无破溃，口、眼、外阴黏膜有?o糜烂或溃疡，尼氏症有无减轻，糜烂面有无扩大及渗出情况等，如有大量渗出应准确记录24 h出入量及测量体温、血压等基本生命体征，并做分泌物细菌培养加药敏试验，以便选择合适抗生素。如发现尿色加深或少尿、无尿等情况，要及时汇报管床医生。另外注意患者有无全身性肌无力、心动过速等低血钾症状，血糖偏高的患者要观察患者的意识以及有无低血糖反应。密切观察用药后的不良反应，长期使用糖皮质激素可引起水盐及糖代谢紊乱、加重感染、诱发消化道溃疡以及引起骨质疏松、凝血功能异常、精神兴奋等，要密切观察患者体重、大便颜色、皮肤有无紫癜以及注意患者精神症状，遵医嘱定期查肝功能、电解质、血糖、出凝血时间等。
3.4 控制血糖
14例皮下注射胰岛素，7例口服盐酸二甲双胍片、阿卡波糖片，测量患者空腹及三餐后2 h血糖，根据血糖值及时调整胰岛素及降糖药物用量，一旦确定发生低血糖，应尽快补充糖分；胰岛素注射部位要经常更换，如产生硬结，可用热敷，但要避免烫伤；指导患者少食多餐，控制总热量，严格限制各种甜食，多食纤维素高的食物；条件允许的患者三餐后适当运动20～30 min；定期检查患者足部，保持清洁，避免感染，指导患者预防外伤。其中1例发生一过性低血糖，与注射胰岛素后未及时进餐有关；3例血糖控制不理想，与患者长期使用激素、进食过多高热量食物有关。经过健康教育、运动指导、调整饮食计划后该组21例患者血糖控制良好。
3.5 补钾护理
遵医嘱静脉滴注补钾配合口服补钾，钾对血管刺激性较大，静脉穿刺时应选择较大静脉，调好滴速，加强巡视，防止液体外渗，如发现四肢疼痛、肿胀，应立即更换穿刺部位，局部可用50%的硫酸镁溶液湿敷；长期口服补钾容易刺激胃肠道，将氯化钾溶于水里服用可减轻胃肠道反应；另外指导患者适当多进食含钾的食物，如肉类、橘子汁、牛奶、番茄汁等，增加钾的摄入。出院时21例患者血钾均>4.0 mmol/L，无一例并发症发生。
3.6 皮损护理
3.6.1 躯干四肢糜烂面护理 每天用1：8 000高锰酸钾溶液泡浴10～15 min以去除痂皮腥臭，较大水疱要使用无菌注射器抽吸疱液，注意保持疱壁完整，遵医嘱用10%的聚维酮碘溶液和生理盐水清洗糜烂面，范围较大者要分批清洗；渗出明显者遵医嘱用3%的硼酸溶液湿敷，要注意保暖、防止受凉，每次湿敷范围不得超过体表范围的1/3；痂皮较厚者用金霉素外敷软化，待其自然脱落，禁止撕扯；糜烂面遵医嘱外用新霉素乳剂抗感染、重组人表皮生长促进表皮生长，贴敷灭菌凡士林油纱保护皮损。白天应将患者所穿衣物脱去，充分暴露皮损，夜间每2 h翻身1次，并使用支被架托起被罩，不可直接盖于病人身上，以免粘连加重表皮剥脱。护理人员进行换药时，要注意动作尽量轻柔，减少患者的痛苦，同时要注意保护患者皮损，如测量血压时皮损处应垫纱布；注射胰岛素、静脉穿刺时应避开皮损，胶贴尽量贴在皮肤完整处。换药时严格执行无菌操作，每日更换消毒床单被套及病员服，该组无1例患者发生感染。 3.6.2 口腔、眼部皮损护理 此病口腔黏膜易受累且最先出现糜烂[5]，嘱患者使用软毛牙刷刷牙，鼓励患者勤漱口，三餐前后用3%的碳酸氢钠溶液漱口预防口腔感染，有溃疡者可贴口腔溃疡膜。其中3例患者口腔糜烂严重且经久不愈，采用局部封闭治疗方法，用曲安奈德溶液和盐酸利多卡因注射液1：1混合进行皮下注射，每周1次，出院时口腔糜烂基本愈合。针对患者眼部分泌物，可用生理盐水冲洗眼睛，根据眼科会诊意见合理使用眼药水，用眼药膏涂眼睑防止粘连。
3.6.3 头部、外阴皮损护理 头部结痂较厚的用金霉素或红霉素软膏外涂软化后慢慢清除，睡觉时尽量避开头部皮损处，防止受压部位疼痛。患者外阴糜烂面较大者每日换药，用乳酸依沙吖啶溶液湿敷患处，男性患者阴囊、阴茎糜烂者，阴茎与阴囊之间用纱布间隔，防止粘连；小面积无渗出可用生理盐水清洁外阴，穿纯棉宽松内裤，减少摩擦。大小便后及时用1：8 000的高锰酸钾溶液清洗会阴部位，肛门处涂金霉素软膏保护。
3.7 物理治疗护理
红外线局部照射具有杀菌和抗感染作用， 可促进血液循环，并使创面保持干燥[6]。患者湿敷后可用红外线治疗仪照射糜烂面，2次/d，15～20 min/次，使用时应根据患者感觉的实际情况而定，以患部感觉温和、舒适为宜，热量大小可通过与皮肤间的距离来调节，距离一般为10～20 cm，皮肤表面温度在38～46℃，要经常询问患者的感觉并观察局部情况，随时进行调节，照射部位接近眼或光线可射及眼时，应用纱布遮盖双眼。
3.8 健康指导
告知患者出院后定期门诊复诊，如有新发水疱应立即就诊；向患者讲解该病治疗的重要性，告知患者激素使用的注意事项及不良反应，嘱患者勿随意减量或停药，以免加重病情；指导患者按时注射胰岛素或口服降糖药，定期监测血糖，外出应携带饼干糖果等防止低血糖。
4 小结
重症寻常型天疱疮患者长期大剂量使用激素易诱发感染、升高血糖、导致低血钾等，该组病例合并糖尿病、低血钾，病情较为复杂，在整个过程中做好病情观察、疮面无菌操作、用药护理以及心理和饮食指导至关重要，在重视疾病、采用各种手段控制感染的同时，还要注意高血糖、低血钾的治疗和护理，才能为患者病情康复提供保障。
