腹腔镜胆囊切除术后并发症的发生原因及护理干预
【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术后并发症发生原因，并提出护理干预措施。方法：以2011年3月-2013年8月笔者所在医院收治的胆囊切除术患者225例为对照组，分析该组术后并发症发生原因，并提出改善对策。以2015年9月-2016年8月共231例患者为研究组，在围手术期采用改善护理方案。比较两组术后并发症发生情况，并在出院时进行护理满意度评价。结果：观察组术后并发症发生率为7.36%（17/231），显著低于对照组的13.78%（31/225），差异有统计学意义（字2=4.986，P<0.05）。观察组术后护理满意率为97.40%（225/231），显著高于对照组的82.67%（186/225），差异有统计学意义（字2=27.827，P<0.05）。结论：医疗因素、患者因素和家属因素等多种因素均可引发腹腔镜胆囊切除术后并发症。针对各种因素进行针对性护理，能够显著降低术后并发症发生率，提升患者护理满意度。
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.037 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）10-0074-02
随着腹腔镜术的日益完善，腹腔镜胆囊切除术因具有创伤小、疼痛轻、手术操作简便、术后恢复快等优势得到了广泛运用[1]。但是在腹腔镜胆囊切除术不断普及的同时，也发现多种因素可导致患者术后并发症发生[2]。分析腹腔镜胆囊切除术术后并发症发生原因，并予以针对性的护理干预，能够有效预防并发症，并为患者提供更加优质的医疗服务[3]。近年来，笔者所在医院积极分析腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症发生的原因，并给予预防护理，取得了较好效果。现将有关结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年9月-2016年3月笔者所在医院收治的胆囊切除术患者225例为对照组，分析该组术后并发症发生原因，并提出改善对策。以2015年9月-2016年8月共231例患者为研究组，在??手术期采用改善护理方案。对照组男86例（38.22%），女139例（61.78%）；年龄18～65岁，平均（52.17±12.83）岁；疾病类型：结石性胆囊炎145例（64.44%），胆囊结石54例（24.00%），胆管结石14例（6.22%），胆囊息肉12例（5.33%）。观察组男90例（38.96%），女141例（61.04%）；年龄18～65岁，平均（52.48±12.65）岁；疾病类型：结石性胆囊炎147例（63.64%），胆囊结石56例（24.24%），胆管结石15例（6.49%），胆囊息肉13例（5.63%）。纳入标准：均行腹腔镜胆囊切除术；年龄18～65岁；对本研究知情同意。排除标准：有腹腔镜胆囊切除术禁忌证者，需行开腹术，或者在术中转开腹者；重要器官合并有严重疾病者；在围手术期死亡者。两组年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均采用腹腔镜胆囊切除术。患者仰卧位，头高脚低20°左右，左侧倾斜15°左右，钝锐结合分离胆囊三角，显露三管。在距离胆总管月0.5 cm处钛夹夹闭胆囊管切断，并采用同样方法处理胆囊动脉，电凝钩剥离。顺行切除胆囊。胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况，确定引流管放置情况。
1.2.2 并发症发生原因分析 以对照组为对象，统计该组术后并发症发生情况，并通过查阅病历、询问患者、了解家属意见等方式分析并发症发生的原因。经过分析，认识到腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症发生的原因主要有：（1）医疗原因。一是操作者操作经验不足，对腹腔镜下胆囊结构不熟悉；二是在操作中因为术野等因素没有及时发现胆管损失及其他病变或损失；三是在术中钛夹位置未摆放准确或者出现脱落；四是在麻醉中药物使用过度、胃肠减压时间不够等造成术后呕吐；五是在术中消毒不彻底或止血不彻底。六是手术头高脚低及气腹，也容易造成下肢静脉回流受阻。（2）患者个体因素。一是患者有组织或器官解剖结构变异，比如肝门部解剖变异；二是患者胆囊三角区发生炎性粘连，比如胆囊壁明显增厚；三是患者个人卫生状况较差，比如因病或术后未及时更换贴身衣物等，容易造成黄疸；四是患者下床活动锻炼少，长期卧床休息，加大了呼吸道感染风险[4-5]。（3）家属原因。主要是健康知识掌握不到位，对医生和护士的医嘱执行效果差，一些预兆性现象没有及时向医生或护士报告。
1.2.3 护理干预措施 基于对照组分析的术后并发症发生原因，进行了护理干预的改善，并运用于观察组。观察组护理干预措施主要有：（1）围手术期。一是重视操作人员的技能培训，努力提升医护人员的整体技能，包括详细讲解腹腔镜下胆囊结构，尤其是常见的胆囊结构变异情况，提升医护人员应对复杂现象的能力；二是规范术中操作，大到麻醉方式选择及药物使用、术野不清晰下的特殊处理，小到气腹针、钛夹等器械的放置等，放置因为手术操作失误影响患者术后康复。三是严格术中无菌、止血等操作，并在术后予以密切观察患者各项生命体征，如有异常立即进行针对性的处理[6]。比如在术后24 h引流量异常增多的患者，要怀疑腹腔出血，确诊后尽快行开腹手术。四是做好健康教育和心理干预[7]。（2）针对患者及家属的护理干预。一是引导患者和家属正确认识腹腔镜胆囊切除术，消除紧张和焦虑情绪，努力赢得其对手术的配合，形成对腹腔镜手术的基础认识。二是在术前要求患者常规禁食，术后要维护好个人卫生，勤换贴身衣物，清洁口腔等。同时患者及家属要注意各类留置管是否连接正常，引流液颜色、数量等是否有异常等。三是要求患者在术后结合个体情况，合理运动和锻炼。患者家属要定期帮助患者翻身、搽拭身体等。
1.3 观察指标
记录两组术后并发症发生情况（胆漏、腹腔出血、黄疸、呕吐、切口感染、呼吸道感染、皮下气肿、下肢静脉炎和肩部疼痛等）。在患者出院时采用笔者所在医院自制的问卷进行护理满意度评价。分为很满意、满意、不满意。护理满意率=（很满意例数+满意例数）/总例数×100%。 1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后并发症发生率比较
观察组术后并发症总发生率为7.36%（17/231），显著低于对照组的13.78%（31/225），差异有统计学意义（字2=4.986，P<0.05），见表1。
2.2 ?勺槭鹾蠡だ砺?意度比较
观察组术后护理满意率为97.40%（225/231），显著高于对照组的82.67%（186/225），差异有统计学意义（字2=27.827，P<0.05），见表2。
3 讨论
相比传统的开腹术，腹腔镜术因其创伤小、手术操作简单、术后恢复较快，近年来在胆囊疾病手术治疗中得到了广泛运用[8]。虽然与开腹术相比，腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率显著降低，但是依然有部分患者由于各种原因会发生并发症，严重影响了治疗效果[9]。因此，分析腹腔镜胆囊切除术后并发症发生原因，并予以针对性的改善，有助于更好地预防术后并发症。刘秀丽[10]在对腹腔镜胆囊切除术患者术后并发症发生情况进行分析时指出，恶心呕吐是患者术后常见的并发症，约占腹腔镜胆囊切除术后并发症总数的20%左右。呕心呕吐多与麻醉药物刺激呕吐中枢有关。此外在术中灌注CO2也会影响胃肠功能，造成恶心呕吐。吴晓英等[11]则建议对腹腔镜胆囊切除术患者行中西医结合干预治疗的手段，以改善术后胃肠功能。
除了恶心呕吐外，切口感染、呼吸道感染、黄疸、肩部疼痛、胆管损伤、皮下气肿、下肢静脉炎等也是腹腔镜胆囊切除术的常见并发症。切口感染与消毒和止血不彻底有关。此外，术中脓性胆汁污染及异物残留等也可能会造成切口感染。严格无菌操作与消毒、术中仔细操作并在术后严密观察、预防出血可以有效避免切口感染。呼吸道感染与气管插管损伤及患者个人生活习惯有关。胡祝女[12]报道，相比于个人生活习惯较好的患者，生活习惯较差患者术后发生呼吸道感染的风险更高。在本研究中，观察组和对照组各有1例和2例呼吸道感染患者，3者均有20年以上的吸烟史。为了预防呼吸道感染，要定时为患者翻身拍背，并要求患者适当下床运动。肩部疼痛主要与CO2气体积聚膈下形成碳酸有关。杜小敬[13]建议需要医师在术前尽量排除CO2残留。皮下气肿、下肢静脉炎等多与医疗原因有关。比如术中体位、气腹针放置等因素均可能导致皮下气肿和下肢静脉炎。胆管损伤则与医疗因素和患者个体因素有关。比如术者操作经验不足就属于医疗因素。患者胆管解剖结构变异则属于个体因素。汤荣春等[14]对预防胆管损伤提出的建议是要加强特殊情况下的应急处理训练，提升操作的熟练度。
综上，腹腔镜胆囊切除术后并发症既与医疗因素有关，也与患者及家属个体因素有关。提升医疗技术服务水平、加强围手术期护理，同时提高患者及家属的护理能力，增强他们的专业知识，能够显著降低术后并发症发生，并提高护理满意率。
