心脏瓣膜术后严重并发症的护理策略
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0166-04
[Abstract] Objective To discuss the prevention and nursing measures of severe complications after the cardiac valve surgery. Methods 59 cases of patients with severe complications after the cardiac valve surgery admitted and treated in our hospital from November 2015 to November 2016 were selected and the nursing course of the patients was retrospectively analyzed. Results Three were 59 cases with severe complications in ICU， and the incidence rate was 9.0%， and there were 25 cases with low cardiac output syndrome， and the incidence rate was 3.8%， 23 cases with severe arrhythmia， and the incidence rate was 3.5%， 7 cases with acute renal insufficiency， and the incidence rate was 1.1%， 4 cases with left ventricle rupture， and the incidence rate was 0.6% and no pericardial tamponade cases， and 8 death cases， including 2 cases with low cardiac output syndrome， 1 case with severe arrhythmia， 2 cases with multiple organ failure caused by the acute renal function insufficiency and 3 cases with left ventricle rupture. Conclusion The early prevention， accurate diagnosis， timely handing and careful nursing can reduce the severe complications after the cardiac valve surgery， which is the key to improve the success rate of operation.
[Key words] Cardiac valve； Complication； Prevention； Nursing
心?K瓣膜病是指心脏各瓣膜由于风湿热、黏液样病变、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等原因导致的病变，其主要表现为瓣膜的狭窄或关闭不全，可累及单个或多个瓣膜，最终导致心力衰竭和机体多脏器功能衰竭的一组疾病[1]。该类疾病病程长、病情重，患者长期受营养不良、乏力、呼吸困难等不良身体状况困扰，生活质量逐年下降。因此，越来越多的患者放弃内科的对因治疗，选择外科治疗，以达到彻底治愈的目的。但由于就诊患者存在不同程度的心脏代偿功能下降，加之手术创伤、体外循环、麻醉、术者技术等因素的影响，术后常出现严重并发症，影响手术成功率。若提高手术成功率，应做好术后并发症的早期预防、一旦出现并发症能够准确诊断并及时处理，这对于降低术后死亡率尤为重要。沈阳军区总医院心外科ICU在2015年11月―2016年11月共实施心脏瓣膜手术 656例，其中ICU 监护期间出现严重并发症59例，对术后已出现并发症的急救配合和其他未出现并发症的预防，都取得满意护理效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组656例患者均经心电图、X线胸片、超声心动图等确诊为心脏瓣膜病。其中，男性354例，女性302例；年龄9个月～75岁，平均年龄（51.71±15.61）岁；体重8～96 kg，平均体重（64.93±16.07）kg。NYHA（纽约心脏病协会）按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。依据其分类标准：Ⅱ级患者199例，Ⅲ级患者365例，Ⅳ级患者92例。心胸比值0.41～0.73，平均比值（0.56±0.12）。其中，二尖瓣病变176例，三尖瓣病变 34例 ，主动脉瓣病变183 例，联合瓣膜病111例，瓣膜病合并冠心病130例，其他 22例。 1.2 手术方法
所有患者均在全麻低温体外循环下行心脏瓣膜手术。其中，二尖瓣置换164例，三尖瓣置换6例，主动脉瓣置换174 例，二尖瓣+主动脉瓣置换76 例，三瓣置换4例，单纯瓣膜成形术76例，单瓣置换+成形术25例，双瓣置换+成形术23例，瓣膜同期冠状动脉旁路移植术108 例。
2 结果
ICU监护期间出现的严重并发症59例，发生率为9.0%。其中，低心排出量综合征25例，发生率为3.8%；严重心律失常23例，发生率为3.5%；急性肾功能不全7例，发生率为1.1%；左心室破裂4例，发生率0.6%；无心包压塞病例。死亡8例，其中，低心排出量综合征2例，严重心律失常1例，急性肾功能不全致多器官脏器衰竭2例，左心室破裂3例。
3 急救与预防
3.1 低心排出量综合征
低心排出量综合征是心脏瓣膜术后最常见的并发症和主要死亡原因，常与术前和术中的心肌损害、心肌收缩力降低、低血容量等因素有关。低心排出量综合征是指心脏指数低于2.5 L/（min?m2），同时伴有组织灌注不足和外周血管收缩的临床表现。临床诊断主要证据：①动脉压<90 mmHg，脉压差缩小；②组织灌注不足；③外周血管收缩。对确诊低心排出量者立即查找原因，每0.5～1.0h行血气分析，维持水、电解质平衡，及时纠正酸中毒。血容量不足者，应合理补充血容量，一般以胶体（羟乙基淀粉）为主。若血细胞比容<30%，给予悬浮红细胞；红细胞比容30%～35%，给予新鲜血浆。维持左房压15～20 mmHg、中心静脉压10～15 cmH2O，严重二尖瓣狭窄者左房压<15 mmHg ，避免快速补液。心肌收缩无力者给予正性肌力药，以增加心肌收缩力，改善心功能。其中，多巴胺4～8 μg/（kg?min）应用于全部病例，去甲肾上腺素0.01～0.05 μg/（kg?min）应用于15例，?I上腺素0.04～0.10 μg/（kg?min）应用于3例；血压稳定后逐渐减量至停药。为有效降低外周血管阻力和肺血管阻力，改善低心排出量症状，在强心同时给予小剂量血管扩张药。该组25例中，6例应用小剂量硝普钠0.5～1.0 μg/（kg?min）微量注射泵泵入，使用硝普钠应现用现配，安装注射器持续泵入时，动作应轻柔，不得因护士操作不当而使药液快速进入体内，造成血压降低，破坏血流动力学稳定；18例应用30 mg尼卡地平液+5%葡萄糖50 mL以1～3 mL/h持续泵入；10例应用50 mg硝酸异山梨酯液+5%葡萄糖50 mL以2～5 mL/h持续泵入。该组25例中，6例因大剂量正性肌力药无法维持有效血压，行主动脉内球囊反搏（IABP）辅助。应用IABP治疗的患者要绝对卧床，取平卧或半卧位<45°。穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、给予制动，必要时踝关节处用约束带固定，避免导管打折。确定穿刺侧足背动脉搏动处，并在皮肤上作标识，每班监测足背动脉搏动情况，及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告处理。IABP导管置入期间，应在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。每班交接导管位置，每次搬动患者后应检查导管位置。观察IABP外固定管内有无血迹，防止导管移位、折叠、断开。若有异常及时报告处理。6例患者使用IABP期间未出现护理差错。其中，4例患者循环逐渐稳定脱离IABP辅助，2例患者出现不可逆低心排出量综合征，临床死亡。
3.2 严重心律失常
严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。该组病例将室上性心动过速、室颤列为严重心律失常，其发生常与术前长期应用利尿药、术中血液稀释引起低钾血症及术中缺血再灌注损伤等因素有关。为有效防治心律失常，术中常规安置心外膜起搏导线，术后常规心电监测。对主动脉瓣置换者、瓣膜手术同期行冠状动脉旁路移植术者应注意ST段变化，术后3 d，每日行全导心电图检查，每小时记录ST段变化，观察有无冠状动脉缺血、缺氧表现，如有异常，及时报告，及时对症处理。术后严密监测血钾变化，低钾血症是诱发心律失常的最危险因素，应维持血清钾4.5～5.0 mmol/L，同时监测钙离子、镁离子变化，纠正酸碱失衡。该组23例患者，室上性心动过速19例，室颤4例。19例室上性心动过速患者，除常规监测、积极补充钾离子和镁离子外，给予300 mg胺碘酮液+5%葡萄糖50 mL以2～6 mL/h持续静脉泵入后心律好转；4例室颤患者，立即给予胸外心脏按压、麻醉机加压给氧、电除颤、肾上腺素、碳酸氢钠等治疗，同时加强脑保护、严密监测离子变化，维持水电解质平衡。其中，3例心律转为窦性心?簦?术后平均监测83.3 h后转出ICU，1例经抢救无效临床死亡。
3.3 急性肾损伤
术前肾功能不全、高龄、体外循环时间长以及围手术期心功能不全是引起术后肾功能不全诱发肾功能衰竭的危险因素[2]。其中，大多数患者有不同程度的心功能不全，因此，改善心脏功能是成功救治肾功能不全的前提保证。合理应用正性肌力药改善心脏功能的同时，应用小剂量扩血管药预防肾功能衰竭。每小时记录尿量，维持尿量1～2 mL/（kg?h）。尿量减少时，及时应用利尿剂和（或）调整血管活性药的种类和用量，使机体进入良性循环[3]。每日进行肝肾功能检查；及时查血气分析；掌握血清钾离子水平，当钾离子>5 mmol/L时，应引起重视，及时给予床旁持续血液净化治疗。张晋[4]研究表明，整体护理在瓣膜术后并发急性肾功能不全患者的疾病治疗中发挥重要作用。整体护理包括：加强心功能监测、加强肾功能监测、加强血液透析的护理。急性肾损伤是影响心脏术后患者生存的独立影响因素，死亡率15%～30%[5]。护理中加强整体护理，降低死亡率。该组7例患者出现急性肾功能不全，积极治疗后，5例好转，2例最终因多脏器功能衰竭而死亡。
3.4 左心室破裂
左心室破裂是二尖瓣置换术后最凶险的并发症，虽发生率较低，约0.25%～2.00%，但死亡率较高，约65%～100%[6]，其发生可能与心脏长期受累、心肌组织脆弱、术中过度牵拉等不当操作有关。也有研究者[7]认为，可能是术后血流动力学改变，左心室容量迅速增加，术后水肿心肌无法承受压力而出现破裂。按破裂的时间，可分为早期破裂、延迟破裂、晚期破裂。该组左心室破裂4例，均为ICU监护期间发生的延迟性破裂。患者表现为引流液急剧增多，随之血压急剧下降。该组患者均留置外周输血静脉通路和深静脉3腔管路。护士迅速扩容，快速补充红细胞、血浆等血制品；深静脉3腔管路中，1条通路给予乳酸钠林格液、羟乙基淀粉加压输液；1条通路给予碳酸氢钠纠正酸中毒，维持水电解质平衡；1条通路给予多巴胺、肾上腺素等正性肌力药，以维持可达到的最高血压，保证重要脏器的血流灌注。同时紧急联系手术室，做好返回手术室的准备。在左心室破裂患者的急救护理中，有笔者认为[7]有效预防左心室破裂的发生，应当加强血流动力学监测，严密观察血流动力学变化，避免血压忽高忽低，维持血压稳定。由于该并发症死亡率高，因此降低左心室破裂发生率的最有效手段是完善围术期处理[8]。一旦发生左心室破裂，应积极配合医师做好返回手术室的准备，要争分夺秒，为下一步抢救赢得充足时间，争取最大化的抢救成功率。该组4例左心室破裂患者仅1例存活。 3.5 心包压塞
心包压塞是瓣膜术后常见并发症之一，常由于早期引流不畅、术中输血导致凝血功能紊乱、抗凝药应用不当等原因造成。术后监测活化凝血时间，及时调整抗凝药剂量。保持引流管通畅，给予低负压持续吸引，压力设置在1.47～1.96 kPa。压力过大，有引起继发出血和肺泡破裂的危险。同时，应每挤压引流管30 min/次；如引流量多，应10～15 min/次，并检查管道是否打折、扭曲、受压。当引流液颜色鲜红、黏稠，并且引流液由多突然减少时，应提高警惕，观察有无心包压塞的发生。若出现静脉压升高、心音遥远、动脉压降低、脉压差<20 mmHg，应急诊行床旁心脏彩超、胸片检查，一旦确诊立即返回手术室。该组病例经有效预防、严密观察，无心包压塞发生。
综上所述，由于术前心脏长期受累，心功能下降，使手术风险大、难度高，易出现多种并发症，而且有些并发症来势凶猛、预后差。这就要求护理人员要有敏锐的观察力，及时发现病情变化，掌握并发症的症状、急救与护理，积极配合医师处理并发症，使患者顺利渡过危险期，保障生命安全。
