广东省职工互助保险运作模式研究
1职工互助保险概况
职工互助保险是介于社会基本医疗保险和商业保险之间，由各工会组织倡导组织，广大职工自愿参加的互助互济形式的保险，具有非营利性，是我国特有的一种社会互助保障形式，已经成为我国社会保障体系的重要组成部分。
2广东省职工互助保险发展历程
广东省开展职工互助保险工作的组织是广东省职工保障互助会和中国职工保险互助会广东省办事处，两个机构一套办公人员。广东省职工保障互助会成立于1997年，是广东省总工会的直属单位，开展业务类型是大病互助保障。中国职工保险互助会广东省办事处成立于1995年，是中华全国总工会直属的中国职工保险互助会在广东省设立的办事机构，开展业务类型是住院互助保障。
经过20年的发展，广东职工互助保险服务网络已遍布全省，各地市已成立了23个代办处，各县（区、市）也已成立了99个代办点，形成了省、市、县（区）自上而下的组织体系。
3广东省职工互助保险发展现状
31业务活动的基本内容
311业务简介
广东省开展的职工互助保险有：“广东省在职职工医疗互助保障计划”（以下简称：职工医疗）、“广东省在职女职工安康互助保障计划”（以下简称：女工安康）、“广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划”（以下简称：住院综合）和“广东省在职职工住院津贴互助保障计划”（以下简称：住院津贴），建立了由住院医疗互助、重大疾病互助、意外伤害“三位一体”组成的职工医疗互助保障体系。
312运营情况
截至2016年12月，全省累计参保职工达7572万人次，累计55725名不幸患病的职工受益，发放互助金共计362亿元。其中：大病互助保障计划类型的“职工医疗”和“女工安康”，累计5484万人次参保，共有15083名不幸患病的职工受益，发放互助金共计31亿元，人均发放2万元。住院互助保障计划类型的“住院综合”和“住院津贴”，参保2088万人次，已累计向40642名患病职工发放互助金5200万元，人均1280元。
313特点及优势
（1）职工迫切需要。广东省地处中国大陆最南端，已成为中国经济最为发达、最具市场活力和投资吸引力的地区之一。广东省经济总量、常住人口数、职工人数与外来务工人员人数均居全国首位。另外，广东省整体社会保障制度处于进一步完善过程中，职工社会保障水平还不高，涉及职工就医等民生问题尤为突出。其中，非公有制企业职工人数比重大、增速快，制造业职工人数居各行业首位，多从事一线体力劳动，广大职工的保障意识日益提高，迫切希望通过工会组织参加职工互助保险。
（2）发展空间广阔。结合广东省近年来经济发展状况、工会及基层工会组织建设、职工收入及保障水平、城镇职工基本医疗保险覆盖面、外来务工人员社会保障等情况分析研究，目前国家和广东省宏观经济形势良好，社会稳定，为工会开展职工互助保险事业奠定了良好的发展基础；广东省大部分企业经过结构调整已步入良性循环，职工总体收入稳步提高，企业和个人实力增强为职工互助保险工作发展提供了物质保证；随着改革深入，广大职工自我保障意识日益提高，对自身利益的保障需求增加。目前，广东职工参保职工互助保险总量跟全省的职工总数，乃至工会会员数相比，占比都还比较小，覆盖面还不够广，广东省职工互助保险工作还有非常大的发展空间。
（3）省政府、省总工会支持。广东省政府办公厅2015年7月下发的《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期工作要点的通知》（粤府办?z2015?{45号）中提到，“鼓励职工参加工会组织举办的职工医疗互助保障活动，减轻职工大病医疗负担”。这为进一步做好职工互助保险工作提供了新的政策支持。广东省总工会将职工互助保险工作作为职工服务的一项重要工作，自2014年起，每年筹措3000万元资金在全省开展“住院二次医保”活动，赠送在职劳动模范、在职困难职工和补贴会员职工参加住院医疗互助保险。
32管理体系
321组织架构及职责分工
广东省职工互助保险的组织机构分为四级，第一级为广东省职工互助互济保障事业管理委员会（以下简称：管委会），管委会为最高决策、监管机构，成员实行自然替补制。第二级为省级互助会，负责全省职工互助保险的组织管理工作，以及受理省直单位业务，设综合部、承保部、理赔部、财务部等四个部门；第三级为设立在各地市总工会的代办处，共23个；第四级是各代办处设立在各县（区）的代办点，共99个。
322管理模式
（1）管理方式。广东省职工互助保险实行“五统一”，资金收支两条线的运行方式。“五统一”即：统一组织领导、?y一保障计划、统一收费标准、统一赔付标准、统一管理办法，在此原则下分级实施。资金收支两条线是指保费全部上交省级互助会，费用开支按各保障计划核算办法拨给各代办机构。
（2）风险控制。根据各项保障计划的周期特点，形成了定期测算制度，大病互助保障计划做到每年一测，住院互助保障计划做到每月一测。同时，聘请了广东金融学院精算师对住院互助保障计划进行精算研究，把测算分析和精算研究的结果作为业务风险防控的重要依据。
（3）法律保障。近年来，广东省职工互助保险发展迅速，扩展了新的保障计划，增加了保障类型，还对原条款进行了调整，参保量增长较快，理赔案件骤升，理赔争议案件随之增加。省级互助会聘请了律师顾问，对于争议案件，均通过专业的法律意见和方式来妥善处理，确保理赔工作依法依规。 323机构监管情况
省级互助会除受管委会的监管外，每年接受广东省总工会和中国职工保险互助会的财务审计，以及随时接受广东省委巡视组、省委纪检组、省审计厅的审查。通过审计、审查，均符合各项管理制度的要求，职工互助保险工作开展合法合规。
324信息化建设情况
省级互助会开发了全省联网的业务操作系统，搭建了服务器虚拟化，并构建起一个高效、可信、全面的立体防护“云”安全系统。同时，自主建设机房，为“大数据”管理和日常运营提供保障。职工参保理赔查询系统、短信通知系统、微信公众号、VPN安全登录系统也陆续上线，为参保单位和职工带来更贴心、更直接的服务。
4职工互助保险的社会影响
职工互助保险工作不仅是对社会保险的有益补充，更是贯彻和落实科学发展观的具体措施。由于互助保险职工覆盖面广、受益面大，不但可以解决职工因疾病带来的经济困难，而且可以让职工群众深切感受到党、政府和工会实实在在的关心，对维护社会稳定发挥了积极的作用。
职工互助保险工作不仅有效增强职工抵御风险的能力，更是广东工会提高职工对改革的承受能力的一种有效办法。作为社会保障体系的补充机制，职工互助保险不但强化了职工自我保障的能力，增加了企业的凝聚力，同时运用大数法则，通过保障计划的形式引导职工自愿参加互助互济活动，聚小钱、办大事，切实帮助职工在法定社会保障制度的基础上，进一步提高保障水平。
职工互助保险工作不仅开拓了广东工会工作的领域，更强化了工会维护职工权益的保障职能，树立工会组织的良好形象。可以说，工会开展互助保险工作弘扬了工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，在推动精神文明建设的同时，更进一步发挥了工会作为党联系职工群众的桥梁纽带作用。
5可持续发展的建议
51组织力量
广东省职工互助保险代办机构众多，但除省级互助会外，各代办机构尚未形成统一独立法人的组织形式，大多与工会其他部门合署办公，工作人员大多为兼职，人少事多，这与职工互助保险政策性强、涉及面广、工作量大的情况相违背。同时，职工互助保险本质上作为一种非营利性的保险，在长期的运营中需要有专门的人才进行费率的测算、设计和调整，以及风险的防控，但由于工会是一个群团组织，自身的工作人员并非金融相关人才，因而在互助保险整个组织体系中缺乏费率调整机制和相应的风险管理能力，组织力量较为薄弱。因此，增加各组织机构专职工作人员、引进专业人才，是广东省职工互助保险可持续发展的有效手段。
52宣传推广
目前，广东省职工互助保险实施统一的保障条款，在便于管理的同时也带来了一些问题。由于全省各地市医保政策各异，保障条款并不能达到平衡各方需求的要求，因而各地市职工参保积极性存在一定差异。在进行充分的科学测算的前提下，对部分地市进行保障条款的“量身定制”，是提高职工参保积极性的必由之路。另外，在社会舆论的引导上，通过宣传“平时注入一滴水，难时互助保平安”的理念，让广大职工深刻理解互助互济的含义，也是宣传工作的重点内容。
53信息化进程
从原始的业务手工办理模式，到现在全省实现业务系统联网办公，广东省职工互助保险信息化建设已然走在了全国前列。但是，就当下的信息化程度而言，还只停留在10阶段。在信息化日益发达的时代，职工互助保险工作要与时俱进，着力加快信息化基础设施的建设，提高计算机应用水平，提高办公自动化程度和效率。信息化建设需要制定长期发展规划，围绕高效、便捷、安全、可持续的主题，充分利用“互联网+”实现资源共享，利用“大数据”实现风险监测，真正把职工互助保险管理纳入信息化轨道。
