肾穿刺活检病理远程诊断的实施标准探讨
作者:简桂花，蒋金根，茅静芳，汪年松，蒋智铭，陈洁晴，郑辉，张惠箴
【摘要】 目的 研究肾穿刺活检病理切片远程诊断的正确率和影响因素以探讨其实施标准。方法 选择40例已有病理诊断的肾穿刺活检标本的病理切片，肾脏病医师和病理医师分别对20例进行选样。通过3种方法获取数字化病理图像，随后将其从浙江青田传输至上海，由另一位病理医师根据这些图像和提供的病史进行诊断（采用盲法）并对画面质量进行评估和对影响诊断正确率的因素进行分析。结果 40 例中28例诊断完全正确，2例基本正确，4例有差异正确，4例诊断错误，2例延迟诊断。当场诊断的38例病例的严格诊断正确率为73.7%，而临床重要性诊断正确率为89.5%。由不同医师选样的两组的诊断正确率相等（严格诊断正确率为73.7%，临床重要诊断正确率为89.5%）。不常见疾病的诊断正确率明显低于常见疾病（前后两者的严格诊断正确率分别为14.3%、87.1%，临床重要诊断正确率分别为42.9%、100%，P<0.001）。病例图像中包含的肾小球数目与诊断结果（完全正确诊断3分、基本正确诊断2分、差异性正确诊断1分、错误诊断0分）呈正相关（P<0.05）。结论 本研究的远程病理诊断正确率基本符合临床要求，肾穿刺活检病理切片远程病理诊断方法易行，普通方法采集图像、压缩、传输、显示和诊断方式不影响诊断正确率，而通过提高肾脏病理的肾小球采样数可以提高诊断正确率，据此提出其实施标准。
【关键词】 远程病理；肾穿刺活检
Investigation of inplementing standard：telepathology of renal needle biopsy
【Abstract】 Objective Study the accuracy and its relative facts to evaluate the feasibility of telepathology (TP) diagnosis for renal needle biopsy. Methods 40 cases of renal needle biopsy are included based on the microscopy results. A nephrology doctor and a pathology doctor selected 20 cases each. Digital images are obtained from 3 paths. Then digital images are transmitted from Qingtian，Zhejiang to Shanghai. Another pathology doctor makes diagnosis blindly for each case based on the images and the clinical histories，also evaluating the quality of the pathological images，and the relative facts are discussed on technologic and clinical facets. Results 28 diagnoses of those of the 40 cases are absolutely correct，2 essentially correct，4 partial correct，4 wrong and 2 delayed. Of the 38 cases diagnosed on the spot，the strict accuracy and clinically important one are 73.7% and 89.5% respectively. The diagnostic accuracy of the 2 groups whose images are selected by different doctors is identical (strict accuracy：73.7% and clinically important one：89.5%). The accuracy of uncommon diseases is obviously lower than that of common diseases (strict one is 14.3%、87.1% respectively and clinically important one is 42.9%、100% respectively，P<0.001). The numbers of glomeruli selected is positively correlative with the digitized results of diagnosis (if diagnosis is absolutely correct it gets 3，essentially correct gets 2，partial correct gets 1 and wrong gets 0，P<0.05). Conclusion Methods of TP of renal needle biopsy is feasible and easy. The accuracy of TP diagnosis in our trial can essentially meet the clinical demand. General methods to capture，compress，transmit，display images and to diagnose won’t influence the diagnostic accuracy. Selecting more renal glomeruli may improve the diagnostic accuracy.
【Key words】 telepathology；renal needle biopsy
远程病理学是远程医学的一个分支，是指异地间通过计算机和通信技术远程传输病理切片的数字图像以供远程病理专家从显示屏而不是从显微镜下获取病理信息的一种病理实践［1］。远程病理已经广泛应用于很多医学学科。但缺乏内科领域的远程病理实践尝试，如肾内科的肾脏穿刺活检标本等。本研究探讨肾穿刺活检病理切片远程诊断的正确率及其影响因素并提出其实施标准。
1 资料与方法
1.1 数字图像的采集 选取上海市第六人民医院病理科1998年1月～1999年9月的肾脏穿刺H.E.（苏木精－伊红）染色的病理切片并随机编号1～40（随机数字由计算器产生）。根据WHO 1982年制定的肾小球疾病分类法，挑选具有代表性的、较常见的两大类疾病标本。
选样分Ａ、Ｂ组，采用随机平衡分组法。A组由低年肾脏病临床医师选样，B组由非肾脏病理专科的高年病理医师选样。选样医师通过显微镜目镜浏览切片的全貌，挑选合适的视野到中心视野区，操作计算机采集并储存病理图像。盲法（选样者不知切片的光镜检查结果）选取病理图像。选样要求：选取选样医师认为诊断所需最少但足够的视野数量；独立完成选样操作；所有数字图像文件均以JPEG格式保存，图像压缩倍数为10：1～20：1。
１.２ 图像远程传输 全部40个病理切片进行远程传输。远程传输通过普通电话线，从浙江青田至上海中山医院，两地距离约为500公里。通过MODEM（U－336E，ZyXEL）和普通电话线连接两地的计算机进行传输。MODEM的最快传输速率是33.6kbps远程会诊两地的计算机装有远程实时会诊程序一套（分别为服务方与客户方）。
1.３ 远程病理诊断 病理图像在远程病理中心的计算机上显示出来，显示器是分辨率为800×600像素。利用上述远程会诊程序或Photoshop、PhotoImpact软件显示图像。
两台计算机交叉显示经远程传输和未经传输的图像。病理医师通过计算机屏幕显示的画面进行病理诊断，同时记录诊断所需时间、诊断结果、病理医师诊断的确信度及不确信的原因和对画面质量的评价等。允许病理医师参阅病史，不允许参阅诊断记录。
１.4 结果统计 (1)选样所需时间、选样数（每例病例选择的光镜下的视野数和每例选择的肾小球数）、图像文件的大小、传输时间、远程病理诊断所需时间等；(2)画面质量；(3)诊断正确率；(4)比较各组间上述指标的差别（A组与B组、图像经远程传输与未经远程传输的、由3种不同途径获得的数字病理图像等）。
1.5 统计学处理 数据采用均数±标准差的形式表示，P<0.05为差异有显著性，使用Microsoft Excel及SPSS统计软件进行数据处理（均数、标准差计算和t检验、卡方检验或相关分析等）。
2 结果
2.1 一般情况 选取的40例肾小球疾病病例中，男15例，占37.5%，女25例，占62.5%。年龄13～68岁，平均41±16.32岁。其中原发性肾小球疾病例数与继发性等肾脏疾病例数比为27：13，常见疾病与不常见疾病比为33：7。随机分为2组（分别由低年肾脏病临床医师和非肾脏病理专科的高年病理医师选样）后的疾病分布情况基本相似，具有可比性。
2.2 选样数和远程病理诊断时间 40例总共选择图像227幅。由肾脏病医师选样平均每例选样数为5.75±1.07幅。由病理医师选样平均每例选样数为5.60±1.31幅。全部40例进行远程病理诊断共耗时2h14min2s，平均每例费时1.68～7.05（3.35±1.55）min。
2.3 诊断结果
2.3.1 远程病理诊断结果分类 以原光镜检查结果为金标准，根据远程病理诊断的结果与其符合的程度，将诊断结果分为完全正确诊断（疾病诊断和病理诊断均符合）、基本正确诊断（疾病诊断和病理诊断之一符合）、差异性部分正确诊断（可以因不同病理医师的看法不同而造成的诊断差别，在相同的临床诊治和随访计划范围内）、错误诊断（疾病诊断和病理诊断均不符合，可能引起完全不同的诊疗或随访计划，造成比较严重的后果）和延迟诊断（远程病理会诊当时不能下诊断，需要经过其他步骤或措施才能给出诊断）。
全部40例的完全正确诊断率为70％，基本正确诊断率为5%，差异性（指看法不同）正确诊断率为10%，错误诊断率为10%，延迟诊断率为5%。按获得当场诊断的38例计算，严格诊断正确率（即完全正确诊断率）为73.7%，而将前三者合并作为临床重要性诊断正确率，为89.5%。
2.3.2 诊断错误和诊断延迟的原因 本研究中主要是2个原因引起诊断错误或延迟。一是解释错误或解释差异。本试验中7例少见疾病病例中的3例诊断错误归因于解释错误。参与本研究远程病理诊断的病理医师学习肾穿刺活检标本切片病理诊断仅不到两年时间，解释差异导致了4例差异性诊断。因为远程病理诊断医师与原光镜诊断医师并非同一人，不同医师对同一病例可能产生不同看法而得出有差异的诊断，影响2个诊断的符合程度。二是选样不足和选样错误。1个病例的图像几乎看不到间质，病理医师因为不明确间质的情况未能得出间质性肾炎的诊断，另2例则是选样中一个肾小球都没有选到使病理医师不能当场做出诊断致延迟诊断。事实上即使诊断正确的病例中仍有50%的病例诊断医师认为选样不足。如2例新月体肾炎的病例，从新月体肾小球的比例看并未达到新月体肾炎的诊断标准，但结合临床病史和免疫荧光检查的结果、病理医师还是给出了新月体肾炎的诊断，结果证明是正确的。此外，因为缺乏充足的临床病史，诊断医师对2例过敏性紫癜性肾小球肾炎只给出了正确的病理诊断而未能给出疾病诊断。
2.3.3 图像中包含的肾小球数目与诊断正确率 选样时选择的肾小球越多，则诊断正确率越高。每个病例选择的3～8幅图像中包含的肾小球数目在0～10个。将诊断结果按与正确诊断的差距分级，完全正确诊断4分，基本正确诊断3分，差异性正确诊断2分，错误诊断1分以及延迟诊断0分。用诊断结果分级来近似代替诊断正确率，前者与选择的肾小球数目有显著相关性（P<0.01）。
根据每个病例图像中含有的肾小球数目分类统计，含4个以下（包括4个）肾小球的病例的诊断正确率相当低，而含5个和5个以上的病例诊断正确率则逐渐增高。含4个以下肾小球病例的诊断正确率已低到了不能接受的程度（完全正确诊断仅41.6%，临床重要性正确诊断也仅66.7%）。
