改进手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤
3 讨论
颅脑损伤患者当中额颞部重型颅脑损伤占比例较大，在临床上比较常见。这类患者病情较重，常合并颅内血肿，产生高颅压CT检查对中线结构移位超过1cm，颅内血肿＞30ml者，无明确手术禁忌者一经确诊应急行开颅手术清除血肿。过去常均采用传统颞肌下减压术［4］，采用改良的手术方法和传统颞肌下减压手术方法相比，具有如下优点：(1)采用改良的手术方法，扩大了手术入路，咬除了近中颅窝底的颞骨鳞部，骨窝较大，术后不会发生因脑组织膨出而发生窗口嵌顿。这样就避免了外侧裂血管因嵌顿受压所致的继发性脑神经损害。而传统的颞肌下减压术因骨窗小，术后易产生脑组织从窗口处发生膨出嵌顿［5］，脑嵌顿后组织发生缺血坏死，导致继发性脑组织功能损害，传统手术不可能达到彻底减压的效果。(2)改良手术方法采用患侧颞肌筋膜修补硬脑膜成形易于修复，而且取材方便，因自体组织不会产生排异。缝合后硬脑膜通过脑脊液提供营养，比较容易成活。(3)传统颞肌下减压，由于硬脑膜十字形切开后不缝合，将颞肌及骨膜覆盖于外露的脑组织上，使硬膜外的血液返流入颅内，直接刺激大脑皮层，同时大脑表面与颞肌的粘连，使脑表面疤痕形成，诱发癫痫。而改良手术可避免上述问题的发生，同时可减少因蛛网膜粘连产生交通性脑积水的发生率。(4)改良手术后随着硬膜腔的扩大，颅内代偿空间增大，有效缓解颅内高压，同时还可改硬脑膜敞开骨窗周缘受力为整个骨窗面受力，扩大了脑表面受力面积，对颅内高压起到较好的缓冲作用。(5)对于此类患者先直接作颞骨鳞部小骨窗，先放出血肿减压，可避免因大骨瓣直接减压导致脑组织移位，从而产生脑表面桥静脉断裂所致的迟发性血肿的发生，减少急性脑膨出的发生率。
额颞部重型颅脑损伤患者多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重。此类患者手术创伤大、难度高、时间长。要取得手术成功，我们认为关键要把握好以下几个问题：(1)手术因创伤大，出血量多，术前必须准备好血源。术中细心止血，特别是靠近中颅窝底的减压，咬除蝶骨嵴外侧时容易撕裂硬脑膜中动脉引发大出血。咬骨钳咬去颞骨鳞部时，先必须用神经剥离子沿颅骨将硬脑膜之间潜行分离，可避免损伤脑膜血管。咬蝶骨嵴后用骨蜡封闭和电凝止血。(2)减压应充分，骨窗下方一定要达到中颅窝底。对于破碎脑组织及血肿应完全清除，达到减压目的。(3)硬脑膜剪开时，要注意方便与手术当中的修补，将其设计呈扇形剪开，尽可能充分应用颞筋膜修补成形，使硬膜保证在颞肌下无张力。
【参考文献】
1 Youmans TR.Neurological.2nd ed.Philadelphia:Sunders.1982.
2 王忠诚.神经外科手术学.北京：北京科学技术出版社，2000,39.
3 黄民权，姚一，陈东，等.额颞大骨瓣开颅治疗额颞部颅脑损伤.中华神经外科杂志，2001，17：185-187.
4 Wang ZC.Neurosurgery,led.Wuhan:Hubei Science and Technology Publishing Company,1995,16-18.
5 江荃荛，董吉荣，朱诚，等.21例GCS分特重型颅脑伤病人救治经验.中华神经外科杂志，1999，15：7-9.
