胰岛素抵抗与高血压的研究进展
【关键词】 胰岛素
自1988年起Reaven［1］首次提出胰岛素抵抗综合征或代谢综合征（metabolic syndrome）以来，有许多研究表明胰岛素抵抗与高血压病密切相关，胰岛素抵抗与高血压相关研究近年来一直为国内外内分泌、心血管学界研究的主要热点之一。
1 胰岛素抵抗的概念和判定标准
胰岛素抵抗是指一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平。
1999年世界卫生组织（WHO）在代谢综合征中的胰岛素抵抗标准：由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖利用率低于当地人群下1/4位点［2］。但实际上由于钳夹技术难度较大，不能在临床推广应用。在国内流行病学或临床研究时IR程度可应用HOMAIR进行估测，可用所研究特定人群的上四分位数作为IR的分割点［3］。
胰岛素抵抗的预测标准较为一致，肥胖特别是腹型肥胖和胰岛素抵抗相关，腰围可成为胰岛素抵抗的预测标准［4，5］。
需要指出的是胰岛素抵抗一般是指对血糖的效应低于预计水平，所以所有测定方法均针对血糖和胰岛素。胰岛素的其他效应如对脂肪代谢、氨基酸代谢的影响并未考虑在内，早期常有高胰岛素血症，胰岛素的糖代谢外的效应明显，肥胖是个典型表现，所以众多研究均认为肥胖特别是腹型肥胖（或腹围）对胰岛素抵抗有预测作用。但是临床低胰岛素血症合并胰岛素抵抗者并不少见，如部分糖尿病患者胰岛B细胞功能耗竭低下，血胰岛素水平反而降低，但是仍存在胰岛素抵抗（应以钳夹技术测定），所以基于高胰岛素血症的研究理论可能在临床实际情况中存在偏差。
2 胰岛素抵抗和高血压的关系
正常血糖胰岛素钳夹技术应用后多数研究支持高血压病人存在胰岛素抵抗。以胰岛素钳夹试验研究墨西哥裔美国人高血压患者发现AGT,NOS3,NPPA,ADRB2,ADD1,and SCNN1A等高血压基因也是胰岛素抵抗的基因标志［6］。原发性高血压患者血浆胰岛素水平显著高于对照组，继发性高血压患者无胰岛素抵抗现象［7，8］，这表明胰岛素抵抗可能为高血压发病原因。
总结胰岛素抵抗导致高血压的机制：（1）交感神经系统（SNS）：胰岛素可引起交感神经活化。（2）动脉粥样硬化：胰岛素为一血管生长因子，长期作用可导致平滑肌细胞增生，管壁增厚［9］。（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：血管紧张素转换酶抑制剂对血糖的良好作用及降压提示胰岛素与RAAS的重要关系。一些临床试验（LIFE、HOPE、VALUE、ALLHAT）都一致显示，阻断RAAS系统可减少2型糖尿病发生。（4）肾脏效应：胰岛素在生理范围内增加可致水、钠潴留。（5）内皮功能障碍：胰岛素可抑制PI-3激酶活性并抑制NO合成酶表达［10］。（6）胰岛素能刺激主动脉内皮细胞合成与分泌内皮素，且与胰岛素浓度呈正相关。（7）胰岛素影响细胞电解质平衡，可导致细胞内钙离子浓度升高，血管收缩，周围血管的阻力增加。
目前一般胰岛素浓度均指免疫反应性胰岛素，包括真胰岛素、胰岛素原和中间产物。有研究高血压病患者血浆胰岛素原浓度增高，高血压病组患者与对照组比较胰岛素原差异有显著性，而真胰岛素差异无显著性［11］。是否高胰岛素原血症导致高血压病有待进一步研究。
3 药物治疗的相互作用
3.1 抗高血压药物对胰岛素抵抗的影响
3.1.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
近来循证医学研究（CAPPP、HOPE、ALLHAT）证明干预RASS后,可以减少糖尿病发病率的结果。可能的机制之一是由于阻断RASS减轻胰岛素抵抗所致。目前多数文献推荐血管紧张素转换酶抑制剂用于高血压病合并糖尿病的治疗［12～14］。
3.1.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
抑制AngⅡ的作用较ACEI更完全，目前循证医学观点一致认为缬沙坦可使新发糖尿病的危险降低，LIFE研究洛沙坦组新发糖尿病较阿替洛尔组低25％，VALUE研究中与氨氯地平组比较，缬沙坦组新发糖尿病危险降低23%［15,16］。
3.1.3 α受体阻滞剂
大多数报道α受体阻滞剂能改善胰岛素抵抗，降压药中枢α2受体激动剂（外周交感抑制）可乐定可完全预防果糖诱导的胰岛素抵抗［17］。教科书推荐α受体阻滞剂用于治疗合并糖尿病的高血压病人。
3.1.4 钙离子拮抗剂
多数学者认为钙离子拮抗剂对胰岛素抵抗、糖代谢和脂肪代谢的影响为中性。有观点认为短效制剂因能迅速扩张血管引起反射性交感神经兴奋，大量释放儿茶酚胺而导致胰岛素敏感性下降，有持续作用的钙通道阻滞剂有胰岛素增敏作用［18］。ALLHAT试验也报道了被随机分入氨氯地平或赖诺普利组的患者比随机分入氯噻酮的患者新发糖尿病的发病率低［16］。但是VALUE研究中氨氯地平与缬沙坦组比较在改善胰岛素抵抗上不占优势。
3.1.5 利尿剂
目前报道结果较为一致，许多研究提示噻嗪类利尿剂损害糖耐量。ALLHAT也证实噻嗪类利尿剂可使糖尿病发病率增加。对已有糖代谢障碍者应慎用排钾利尿剂，因为低钾血症可能会导致糖耐量降低，应注意补钾，或者加用血管紧张素转换酶抑制剂。综合社会效益与临床研究，利尿剂仍为降压治疗的首选药物之一。
3.1.6 β受体阻滞剂
β阻滞剂可掩盖低血糖反应，还可致周围血管收缩，使已有周围血管病患者产生血管痉挛或加重间歇跛行。如无其他适应证，如合并心绞痛或心肌梗死，一般β受体阻滞剂不首选用于治疗合并糖尿病的高血压病人。
虽然某些治疗高血压的药物（如噻嗪类利尿剂）可能对糖代谢有影响，但以UKPDS为代表的等多数试验均强调了血压达标的重要性，血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂在预防主要心血管终点事件方面并未超过噻嗪类利尿剂。应综合考虑效益与风险之间的关系并结合患者的情况，治疗需个体化。
3.2 改善胰岛素敏感性药物对血压的影响
3.2.1 噻唑烷二酮
近年来出现的治疗糖尿病的胰岛素增敏剂，包括罗格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮类药物，通过激活过氧化物酶增殖体激活受体γ（PPARγ），可增强脂肪、肌肉和肝脏组织对胰岛素的敏感性。罗格列酮可降低果糖诱导的胰岛素抵抗高血压大鼠血压，同时有改善胰岛素抵抗以外的降压途径［19］。有基因学证据表明PPARγ可不通过改善胰岛素抵抗而调整血压［20］。胰岛素增敏剂降压效果是肯定的，单降压强度尚不够，有小样本临床报道血压下降幅已达统计学意义，但下降绝对值较小（4 mmHg）［21］。
3.2.2 双胍类口服降糖药
口服降血糖药二甲双胍因较少引起乳酸酸中毒而使用最为广泛，该药不直接刺激胰岛素分泌，主要通过抑制肝脏糖异生、降低肝糖输出以及促进骨骼肌、脂肪等外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取和利用来改善机体的胰岛素敏感性。UKPDS研究表明二甲双胍可减少糖尿病患者大血管并发症的发生，与磺脲类、胰岛素相比可显著减少2型糖尿病病人的中风的危险，可能与血压改变有关，进一步研究表明二甲双胍可明显改善内皮功能（血管张力和血压的关键调节因子）［22］。以心率变异性评估心脏交感神经功能，发现在2型糖尿病患者以二甲双胍治疗有助于改善心脏交感神经张力的平衡［23］。可单用二甲双胍治疗胰岛素抵抗高血压，干预代谢综合征，减少心血管疾病危险因素［24］。
