上消化道癌综合治疗及护理
食管及胃的癌症称为上消化道癌， 治疗的首选方案是手术治疗。但是， 部分患者往往确诊时已经失去了手术机会， 或者因为身体状况不能耐受手术， 只能采取保守治疗。对这部分患者实行腹腔灌注化疗、瘤体局部注射化疗药物、微波热疗及穴位针灸等治疗， 取得了较好的效果， 现总结报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组120例进展期上消化道癌患者， 均经消化内镜及病理确诊为原发癌， 都已失去手术机会或患者及家属拒绝手术治疗。没有接受过化疗或放疗， 无严重的肝、肾功能损害。其中男90例， 女30例， 年龄最小38岁， 最大83岁。食道癌40例， 都有不同程度梗阻；胃癌80例。其中胃底及贲门部癌40例， 胃窦幽门癌25例， 胃体癌15例， 前者几乎都有梗阻症状。肿块型78例， 溃疡型42例。磷癌45例， 腺癌75例。
1. 2 治疗方法 腹腔化疗采用EAC方案（E：足叶乙甙， A：阿霉素， C：卡铂）：将化疗药物加入生理盐水1000～2000 ml中， 加温至38℃， 穿刺点选择脐与左髂前上棘连线的中外1/3处。先常规建立输液通道， 后将化疗药物按顺序缓缓注入。第1天用A 40 mg/m2， 第2天用C 400 mg/m2， 第4天用E 400 mg/m2， 每4周化疗1次， 为1个疗程。同时在内镜下注射5-Fu 250～500 mg。方法：用内镜注射针注射， 对增生型病变， 先围绕瘤体基部分点注射， 然后在瘤体上对准出血不明显的部分缓慢注射；对溃疡型病变适合用浸润法注射， 也就是在溃疡部位周边， 每隔一定距离注射药物。同时对增生型肿瘤的瘤体用微波进行反复烧灼， 从顶部向周围分层次烧灼。所用微波功率为60～80 mA， 每次点灼时间2～3 s， 这样局部肿瘤组织就会在高温下变性坏死， 1周后会慢慢自然脱落。对溃疡型用理疗档加温， 达到足够的温度和时间， 癌细胞也就渐渐坏死。在化疗过程中针灸“足三里”穴位， 1次/d， 20 min/次。
2 结果
40例食道癌中， 38例患者的症状有不同程度的缓解， 2例患者症状缓解不够理想， 有1例患者发生了食道―气管瘘， 还有1例患者消化道出血， 放置了食道支架， 解决了出血问题。胃癌患者的瘤体有不同程度的缩小， 症状明显好转， 总有效率达95%。部分患者出现腹痛、腹胀及转氨酶升高的毒副反应。1例出现粘连性肠梗阻。
3 护理
3. 1 做好心理护理 本组120例进展期上消化道癌患者， 已失去手术机会或拒绝手术治疗， 消极失望情绪明显， 灌注前应先让患者了解灌注的程序及治疗的可行性， 使患者积极主动地配合治疗。灌注过程中耐心与患者沟通交谈， 运用暗示性言语或安慰剂等心理暗示疗法减轻患者的不适感。对于要求终止腹腔灌注的患者， 耐心地做好解释工作。
3. 2 灌注过程中的护理观察 密切观察导管是否有扭曲受压或堵塞的情况， 液体滴入是否通畅， 有无渗漏现象， 严密观察穿刺部位是否有红、肿、胀、痛。有无出现腹胀、腹痛及化疗药物引起的消化道副反应。根据患者出现的异常情况， 及时采取有效的护理措施。化疗药物输注完毕后， 嘱患者多翻身活动， 一方面促进药物的均匀分布和吸收。另一方面也可减少肠粘连的发生。拔针后， 用无菌纱布覆盖穿刺点， 并压迫5～10 min。
4 讨论
胃癌及食道癌早期缺乏特异性症状。当症状明显时大多已进入进展期， 这时已不能手术切除或根治。本院采用了局部用药和理疗相结合的综合治疗方法取得了较好的治疗效果。把化疗药物灌注到腹腔内对消化道肿瘤进行化疗， 化疗药物的浓度维持的时间比较长， 也比较恒定， 腹腔内容物可以长时间的完全浸泡在高浓度的抗癌药液中， 这样大大提高了抗癌药物对肿瘤细胞的直接杀伤作用， 同时化疗药物在全身的浓度减少了， 毒副反应自然也就减少了。文献报道卡铂腹腔给药后， 腹腔液内药物的最高峰值浓度和平均浓度分别为股静脉药物浓度的139倍和64倍[1]。另外， 腹腔内抗肿瘤药物可以被机体吸收到体循环， 然后随着血液流动再次到达消化道的肿瘤组织， 这样药物对肿瘤可产生双途径化疗作用， 自然也就提高了疗效。在内镜直视下对瘤体进行药物注射， 局部组织的抗癌药物浓度较高， 药物就会直接杀死癌细胞， 全身血液抗癌药物浓度较底， 所以副作用会很小。微波所产生的热能对肿瘤细胞具有很大的杀伤作用， 对肿瘤组织有凝固作用[2]。资料报道， 用微波加热组织， 当温度达到22～44℃时， 可以抑制肿瘤细胞的DNA和RNA的合成， 从而破坏癌细胞的分裂再生， 这个温度对正常细胞没有破坏作用。研究显示， 微波的热效应还能凝固肿瘤组织， 使肿瘤细胞脱落坏死。微波影响局部血管内学的流动， 在影响肿瘤生长的同时， 又起到了止血作用。另一方面微波还有以作用即非热效应， 这个效应可以使抗原（起变态反应的肿瘤蛋白）从肿瘤细胞中释放到血液中， 刺激机体的免疫系统， 提高了机体细胞免疫和体液免疫功能， 最终抑制了肿瘤细胞的生长[3]。微波还可以使癌细胞膜通透性增加， 抗癌药物容易进入癌细胞内， 提高了化疗药物的疗效[4]。
有报道表明， 针灸在消化道肿瘤的防治中， 不仅有明显的止痛效果， 而且能使瘤体缩小， 还能抑制癌细胞的生长和转移。同时对化疗所导致的消化道症状， 如恶心、呕吐、消化不良、消化道出血等， 以及白细胞降低均有良好的治疗作用。其防治机理主要是针灸能重调动集体的自身抗病能力， 增强体内抗癌物质， 解除免疫抑制， 从而控制局部肿瘤的发展， 通过调节机体内各器官之间及机体与外界环境之间的关系， 抑制细胞异常增生与癌变[5]。
腹腔化疗时的注意事项：①对穿刺点要严格消毒， 液体灌注过程要保持无菌；②建立通道， 先灌注部分生理盐水， 然后将化疗药物全部注入腹腔内， 再用生理盐水冲洗干净， 严防化疗药物流入肌肉组织引起组织坏死；③为使药物很快达到病变部位、使肿瘤组织充分浸泡在高浓度的抗癌药内， 注入生理盐水要适量；④为减轻化疗药物对腹膜的刺激适当加用利多卡因。
恶性肿瘤的内镜下治疗可有潜在并发症的发生， 常见的有穿孔、出血[6]。反之穿孔的技巧是， 做胃镜时要准确地判断梗阻部位的前方食管的解剖走向， 确保用力方向正确， 操作手法和用力程度都很重要， 稍有偏差便可穿孔；同时， 使用的微波其功率大小也是穿孔的重要因素， 功率过大会使组织坏死， 食管破裂， 导致穿孔。肿瘤导致的出血多数以渗血多见， 一般不需要特殊处理便自行止血。
患者一般情况较差， 或者因抗癌药物的副作用不能耐受全身化疗， 或出现贲门、幽门癌性狭窄或梗阻者， 建议选用腹腔灌注， 内镜直视局部注射， 微波和针灸等综合治疗[5]。经过临床观察， 综合治疗晚期消化道癌， 可以提高患者生存质量， 延长患者生存时间， 对失去手术机会和不愿意接受手术治疗的患者无疑是一种较理想的治疗选择。目前样本不够大， 时间比较短， 没有对照组比较。以后会进一步观察、研究、比较。
