儿童先天性髌骨脱位的围手术期护理
【摘要】 目的 探讨手术治疗儿童先天性髌骨脱位的围手术期护理措施。方法 对7例11膝先天性髌骨脱位患儿采用伸膝装置重建术进行治疗， 术前术后行整体护理及持续、渐进式的康复锻炼， 通过至少3年时间的随访， 了解膝关节脱位复发， 患膝主观症状以及患肢整体功能情况。结果 术后膝关节脱位无复发， 手术前后IKDC膝关节功能主观评分分别为（39.4±4.7）分和（91.3±6.1）分， 手术前后Q角分别为（21.9±6.1）°和（10.4±4.3）°。手术前后比较差异有统计学意义（P均<0.01）。结论 围手术期针对性的护理和正确的康复指导能够有效地促进膝关节功能恢复， 提高治疗效果。
先天性髌骨脱位又称先天性髌骨外侧脱位， 是一种不可复性的持续性髌骨脱位， 如果不能得到及时治疗， 是否会出现膝关节进行性屈曲、外翻和胫骨外旋畸形。往往保守治疗效果不佳， 多数需要手术治疗[1]。作者采用伸膝装置重建术治疗儿童先天性髌骨脱位， 围手术期采取整体护理及持续、渐进式的康复锻炼的综合干预措施， 取得较为明显的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2005～2010年， 作者对住院的先天性髌骨脱位患儿采用伸膝装置重建手术治疗， 共治疗患儿7例11膝， 均得到至少3年时间的随访， 其中男3例， 双膝1例；女4例， 双膝3例。就诊时年龄3～6岁， 平均年龄4.3岁。术前行IKDC膝关节功能主观评分， 测量Q角， 拍摄膝关节正、侧、轴位X光片。
1. 2 手术方法 全身麻醉下采取髌前外侧改良切口： 于股骨外髌骨上方5 cm， 沿髌骨外侧作纵行切口， 至髌骨外下方转向前侧， 止于胫骨结节的内侧下方。①外侧松解：将髌骨外侧的挛缩组织充分松解， 包括髌韧带外侧， 挛缩的髂胫束， 股外侧肌及关节囊。如股二头肌挛缩明显则作延长。②髌骨的复位 ：沿髌骨内缘股直肌与股内侧肌之间切开， 此时髌骨可复位至股骨髁间。如果股四头肌腱和髌韧带仍不成直线， 屈曲膝关节仍存有髌骨外脱位的力量， 可将外侧髌韧带一半移缝至内侧。③修补缝合软组织， 加强伸膝装置将内侧松弛的关节囊及滑膜切除一部分后拉紧缝合。将股内侧肌稍向上游离之后用肌腹组织盖过髌骨缝合于髌骨外缘， 加强固定髌骨于中立位的力量。④被松解的股外肌远端向上移位缝于股四头肌腱上部， 减少向外牵拉髌骨的力量。切除内侧多余关节囊及滑膜修补外侧滑膜缺损。术中屈曲膝关节90°， 髌骨不再向外滑移， 即认为满意[2]。
1. 3 随访检查 随访内容包括症状随访， 临床体检， X线检查， 膝关节功能运动主观评分等。随访时间至少3年， 通过随访了解脱位有无复发， 主观症状和客观体征改变情况， 手术前后运动功能水平以及Q角的改变情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
所有病例均无复发， 膝关节屈伸活动度全部达到正常范围， 恐惧试验除1例女孩阳性外， 其余均转为阴性， 手术前后IKDC膝关节功能主观评分以及Q角的改变情况见表1。
表1 手术前后各项指标比较（ x-±s）
项目 手术前 手术后 P
IKDC评分 39.4±4.7 91.3±6.1a <0.001
Q角（°） 21.9±6.1 10.4±4.3b <0.01
注：手术前后比较， aP<0.001， bP<0.01
3 护理
3. 1 术前术后的心理护理 给予患儿及家属术前指导， 完善术前准备， 了解患儿的心理状态， 缓解患儿的心理压力。术后做好各项指标的观察及监测， 消除患儿的恐惧心理， 树立患儿战胜疾病的信心。患者年龄较小， 害怕术后致残或疼痛， 对手术具有明显的恐惧心理， 护士应积极主动地与患者及家属进行思想沟通， 讲解疾病的转归及预后情况， 并向其宣传治愈的典型病例， 使其树立信心， 解除患者及家属的紧张情绪， 纠正患者的角色缺如或角色强化， 尽使患者及家属以最好的心态面对手术及治疗。
3. 2 疼痛护理 由于手术切口大， 创伤大， 故术后1～ 3 d患者一般都有明显的疼痛， 虽然术后一般都有麻醉泵镇痛， 但患者仍会感到疼痛， 且麻醉泵会对患者的精神、胃肠道及全身状况产生明显的副作用。作者根据患者的喜好向其播放悠扬的轻音乐及相声小品等， 同时进行心理护理及指导， 分散患者对疼痛和麻醉泵不适对的注意力， 减轻其紧张和焦虑情绪， 以利于疾病的恢复。
3. 3 康复锻炼 术后2 h即开始按计划进行锻炼， 组织康复功能锻炼示教， 包括何时如何进行肌力及关节活动锻炼等。帮助患者掌握疾病相关知识和正确的功能锻炼方法， 及时发现和纠正不合适的康复方法， 最快最好的恢复患肢的功能和患者的生活质量。
3. 3. 1 术后6周内康复锻炼 术后6周内采用石膏固定于膝关节伸直位， 避免负重。行股四头肌等长收缩， 直腿抬高锻炼， 阻滞伸屈活动训练等， 每个动作重复30次， 维持10 s/次， 锻炼2～3次/d。
3. 3. 2 术后6周后康复锻炼 术后6周以后拆除石膏固定， 开始关节活动锻炼及负重行走锻炼， 继续进行肌力训练。包括伸膝抗阻， 半蹲及膝关节屈伸锻炼等， 每个动作重复30次， 维持10 s/次， 锻炼2～3次/d。本体感受器训练， 骑固定自行车， 15 min/次， 锻炼2～3次/d。肌肉灵活性训练即踏矮凳， 每次重复30次， 锻炼2～3次/d。
4 小结
先天性髌骨脱位是一种不可复性的持续性脱位， 需要手术治疗。由于患者3岁前很少出现临床症状和体征， 加之髌骨未骨化， 故很难确诊；但一旦确诊， 应及时手术治疗[3]。伸膝装置重建术可以恢复或改善股四头肌收缩的机械力线， 恢复髌骨的正常运行轨迹， 早期手术有利于髌股关节的正常发育， 恢复其正常功能[4]。术前术后的护理及正确的康复锻炼指导对膝关节功能的恢复同样至关重要。
