高龄冠心病介入术后负性效应的观察与护理对策
我国2000年60岁以上达1.33亿， 占总人口的10%以上， 已经步入老龄化社会 [1]。冠心病是一种增龄性疾病， 老年人发病的危险性远大于成年人。心脏介入手术是改善由冠心病引起的心肌供血不足及心脏动脉阻塞的新技术， 与心脏外科手术相比， 具有手术创伤小、时间短；患者痛苦感较轻；安全性高、术后恢复快等优点[2]。然而， 由于老年人的心血管解剖发生了变化， 如左心室增厚， 左心房增大， 心肌顺应性降低；血管壁增厚， 内径缩小， 主动脉变硬， 动脉收缩压及平均血压升高， 脉压差加宽， 从而增加了介入手术的风险， 容易引起多种并发症， 因此加强护理工作对预后起着重要的作用。本文就本院高龄冠心病介入术后出现的负性效应的护理协助体会进行总结。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本科2007年3月～2012年3月80例高龄（≥70岁）行冠心病介入手术患者。其中男58例， 女22例， 年龄70～88岁， 平均年龄（75.8±8.5）岁。其中， 急性心肌梗死42例、陈旧性心肌梗死15例、不稳定型心绞痛12例、劳力性心绞痛7例、无症状型心绞痛4例。行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）25例， 冠状动脉内支架术（STENT）55例。
2 结果
本组80例患者中， 1例出现了术后冠脉急性闭塞， 需要急诊再次PTCA；3例患者出现迟发性心包填塞， 经抢救治疗后， 出血停止， 病情转为稳定；1例出现心源性休克， 再次行PCI， 造影见前降支起始部支架内急性血栓闭塞， 且血栓延展使回旋支开口闭塞， 最后抢救无效死亡；3例出现了腹膜后血肿， 1例急诊行髂外动脉修补术， 2例经过腹带束腹包扎伤口、停用抗凝药物及补液输血等保守治疗， 10 d后患者康复出院；3例患者发生术后消化道出血， 进行了一系列止血处理后出血得到控制；16例患者出现血管迷走反射症状， 经给予阿托品、多巴胺、快速补液治疗后得到缓解；20例患者出现血肿或假性血管瘤， 通过加压包扎、超声引导下按压修复等手段治疗后瘤口闭合、血肿逐渐吸收。
3 负性效应与护理干预
3. 1 胸痛 术后患者胸痛主要是交感神经引起心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起胸痛或血管出现急性闭塞引起心肌缺血、缺氧甚至坏死， 为较严重的一种并发症。
患者术后行心电监护24～48 h， 血流不稳定、心律及血压异常患者适当延长监护时间， 严密观察生命体征及心率、心律的变化， 最初2 h内， 每15～30分钟监测血压、心率及心律1次， 经常询问患者情况， 对于患者突然出现心前区疼痛等异常时需要及时报告医生进行处理， 描记十二导联心电图， 随时了解心肌缺血的发生和程度， 确定有无急性闭塞发生， 必要时行急诊冠脉造影以便确诊， 本组中有1例出现了术后冠脉急性闭塞， 需要急诊再次PTCA。
本组3例患者术后3 h出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗， 检查发现脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张， 听诊心音遥远， 超声心动图发现心包腔有液性暗区， 确诊为迟发性心包填塞， 经抢救治疗后， 出血停止， 病情转为稳定。本组护理体会：协助医生行床边心包穿刺引流术， 要确保两条静脉输液通道通畅；快速补液、必要时输血， 停用抗凝药物；严密观察患者各指标的变化， 了解心脏压塞及血容量补充情况；注意引流物的量及颜色， 判断有无继续出血；做好外科手术准备工作；在出血停止、拔除引流管后继续监护2～3 d。值得注意的是该症状类似于血管迷走神经反射， 特别是心率减慢者， 如出现此情况可静脉滴注阿托品及多巴胺， 症状未改善者应预防发生心包填塞。
3. 2 低血压 引起PCI后低血压的因素较多， 如冠脉穿孔所致心包填塞、冠脉急性闭塞、血管通道穿孔出血、消化道溃疡或应激性大出血、血管迷走神经反射等， 抢救不及时可引起严重后果甚至死亡。
1例患者因急性广泛前壁心肌梗死于发病6 h行急诊PCI， 造影示前降支起始部血栓闭塞， 成功置入支架1枚， 远端血管前向血流恢复正常。术后12 h突发严重低血压[60/40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）]伴周围循环衰竭症状（神志不清、大汗淋漓、脉搏细速、尿量<20 ml/h等）， 血流动力学监测显示：心脏指数（CI）<2.0 L/（m2×min）， 肺动脉楔压（PCWP）>2.4 kPa， 中心静脉压>12 cm H2O， 诊断为心源性休克， 立即治疗后行PCI， 最后抢救无效死亡。心源性休克是PCI严重并发症， 对行PCI高危患者， 如高龄， 合并糖尿病、肾脏损害、心功能不全， 急诊PCI， 冠脉多支病变、左主干病变PCI， 以及术中发生血管夹层、急性闭塞或无再流等严重并发症患者， 术后应加强监护， 一旦发现生命体征异常， 需立即抢救。 3例患者术后1～6 h出现自述胸闷、腹部疼痛， 排气后稍有缓解， 继之出现反复恶心症状。体检发现有低血压、剑突下压痛。心电图示窦性心律， V1～V6导联ST段水平下移， T波倒置。常规处理后疼痛及低血压仍不能缓解。术后24～48 h腹部超声检查确诊为腹膜后血肿， 1例急诊行髂外动脉修补术， 2例经腹带束腹包扎伤口、停用抗凝药物及补液输血等保守治疗， 10 d后患者康复。
3例患者术后4 h出现恶心、呕吐、无黑便、消化道出血等， 及时报主管医生， 并禁食水， 静脉滴注奥美拉唑40 mg， 口服凝血酶2000 U， 行内窥镜检查和治疗， 密切监测生命体征， 及时补充晶体液， 参考血红蛋白含量及患者症状判断是否需要输血。严重出血时， 阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24 h， 期间需要动态评估持续性出血的风险， 通过内窥镜检查， 评估胃黏膜损伤程度， 根据情况， 可以在出血1～2 d内重新服用氯吡格雷， 1～2周服用阿司匹林。
16例患者出现血压降低和心率减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐等血管迷走反射症状。处理方法：血压正常但心率减慢， 可静脉滴注阿托品0.5～1 mg；血压低， 可先静脉滴注多巴胺5～10 mg， 1～2 min内可重复给药， 同时快速补液。
3. 3 血肿与假性动脉瘤 老年人特别是体形肥胖者， 多伴有不同程度血管动脉硬化的病理改变， 穿刺时动脉搏动不明显， 压迫时较难找准穿刺点， 以致压迫不彻底， 穿刺口闭合不完全容易形成血肿。如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通， 则可形成无动脉壁组织的假性动脉瘤， 并不断长大最终破裂。
本组20例患者术后1～3 d穿刺处肿胀、疼痛， 局部可触及搏动性肿块， 质硬、有血管杂音、大小不等。3例患者假性动脉瘤治疗后瘤口闭合、血肿吸收。护理体会：①术后观察穿刺部位有无出血、血肿、皮下瘀斑， 绷带有无移位、松懈， 触摸大腿根部周围及腹壁有无发硬， 局部皮肤有无淤血斑， 发现问题及早处理。②避免患者腹压增加， 保持大便通畅；定期查血常规及凝血功能。③局部小血肿可自行吸收；血肿较大而无杂音者， 重新加压包扎24～48 h， 沙袋压迫8 h。④存在血管杂音且超声证实存在股动脉假性动脉瘤者， 于超声下辨别出假性动脉瘤的颈部， 并按压直至闭塞， 同时保持股动脉血流通畅。⑤必要时可在超声引导下注射凝血酶。⑥做好外科手术准备工作。⑦重视患者心理护理。避免患者的不安情绪引起全身血管收缩， 血压升高， 导致瘤体破裂的危险。
4 小结
对于老年人血管重建治疗， 冠状动脉病变具有病变比例高、血管弹性低， 药物代谢慢， 伴随其他疾病常见的特点， 同时有着较高的并发症和死亡率， 有研究显示：75岁以上和75岁以下患者的严重出血并发症发生率分别为6.7%和2.7%，
因此， 护理人员应全面掌握医学护理知识和技术， 高质量的实施各项护理， 及早发现病情及时抢救处理， 有效控制并发症发生， 提高患者生活质量。
