运动康复护理干预对心力衰竭患者心功能及远期生存率的影响
[摘要] 目的 探讨运动康复护理干预对心力衰竭患者（CHF）心功能及远期生存率的影响。方法 选取我院收治的126例CHF患者，随机分为常规组（n=60，仅予以常规治疗护理）和运动干预组（n=66，在对照组基础上予以运动康复干预），比较两组的干预效果。结果 干预3周后，运动干预组患者心率、MLHFQ评分均明显低于常规组（P<0.05）；6 min步行距离、心脏回缩及左室射血分数（LVEF）明显高于常规组（P<0.05）。随访一年，运动干预组MLHFQ评分、再入院率39.4%和死亡率3%明显低于常规组60%、26.7%（P<0.05）。 结论 运动康复护理干预可显著改善CHF患者心功能，提高远期生存率，值得临床推广。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0074-03
心力衰竭（CHF）是各类心血管疾病进展晚期的最终归宿，临床治疗效果较差，预后恶劣[1，2]。虽然近年来CHF临床治疗有突飞猛进的发展，但仍有较高的临床病死率，约占同期心血管疾病总数的40%。降低CHF病死率、改善远期生存预后仍是临床亟待解决的难题。过去临床认为心功能受损患者应该尽量避免活动，但随着近年来运动康复干预研究的进展，CHF患者的休息不运动的观念已逐渐改变。经过大量研究证实[3，4]，康复运动是慢性CHF一种有效的二级预防手段，对改善CHF患者活动耐量以及心力储备、提升血管内皮功能和生活质量、延长远期寿命、减少长期卧床并发症等均有益，并且还能节约医疗开支。近年来对CHF患者予以有计划性的康复运动护理，取得了极佳的护理干预效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2011年6月～2012年9月收治的126例CHF患者，均符合纽约心脏病协会关于CHF的诊断标准[5，6]，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，心脏彩超示LVEDD≥60 mm，LVEF≤45%，入院后运动干预过程中均未出现不良症状。排除急性心肌梗死、严重肺部及周围血管疾病、恶性心律失常、肢体障碍或失调、有精神神经者，均已排除干预过程中途中止及中途出院者。随机分为常规组（n=60）和运动干预组（n=66）：常规组男33例，女27例，年龄61～77岁，平均（69.25±8.76）岁，病程2～13年，心功能Ⅱ级6例、Ⅲ级11例、Ⅳ级14例；运动干预组男35例，女31例，年龄61～78岁，平均（69.36±8.85）岁，病程2～14年，心功能Ⅱ级7例、Ⅲ级13例、IV级16例；两组在性别、病程、心功能、年龄方面比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法
两组均给予基础药物治疗，并控制血压、血脂以及血糖；常规组予以常规护理，运动干预组在常规护理基础上联合运动康复护理干预方案，运动前根据AHA协会标准进行危险分层，尽量将风险降到最小。具体方案如下：第1～2天待患者病情稳定后，开始进行床上肢体活动、翻身等被动运动，2次/d；第3～4天， 进行床上脚、踝、膝关节等腿部运动；第5～6天， 进行床上胸、肩、上肢等主动运动；第7～8天，椅子疗法，帮助患者下床坐沙发或椅子，每10～30 min活动一次，1天1～2次逐渐增加；第9～10天，予以医疗体操运动，活动肩颈和双上肢；第11天，在平地步行100～200 m，每天行走2次；第12天，平地步行500 m或进行上下楼一层活动，2次/d；第13～14天，患者平地步行1 000 m是上下楼运动2层，2次/d；第15～16天，坡路步行距离1000 m或进行三层上下楼梯运动，2次/d；第17～21天，予6 min步行试验。运动护理干预3周，并采取电话随访方式予1年的随访期，对运动干预组给予院外健康宣教以及运动康复指导。
1.3 观察指标
1.3.1 心功能 运动护理干预3周后，观察两组治疗前后心率、LVEF以及左室收缩和舒张末内径（LVESD、LVEDD）；治疗前后均予6 min步行试验，评价护理干预前后心功能改善。
1.3.2 生活质量[7，8] 采用明尼苏达CHF生活质量问卷表（MLHFQ）予以生活质量评价，该量表包括临床症状、情绪、社会及体力限制等4部分，共21项，按没有～很明显评为0～5分原则对每个选项进行评分，满分105分，MLHFQ评分越高表示患者的生活质量越差。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心脏彩超各指标护理干预前后比较
两组干预前心功能各指标比较差异均无显著性（P>0.05）。干预3周后，运动干预组患者心率、LVESD、LVEDD均明显低于常规组（P<0.05）；而LVEF明显高于常规组（P<0.05），见表1。
2.2 两组护理干预前后6min步行距离、生活质量MLHFQ评分比较
两组干预前6 min步行距离及MLHFQ评分比较差异均无显著性（P>0.05）。干预3周后，运动干预组患者6 min步行距离明显高于常规组（P<0.05）；MLHFQ评分均明显低于常规组（P<0.05），见表2。
表2 两组护理干预前后6 min步行距离、生活质量MLHFQ评分比较（x±s）
2.3 两组再入院率及远期生存状况比较
随访1年，运动干预组MLHFQ评分、再入院率39.4%明显低于常规组60%（P<0.05）。常规组死于顽固性心衰5例、心脏骤停3例、呼吸衰竭4例、肾功能衰竭1例；运动干预组死于顽固性心衰1例、呼吸衰竭1例；两组死亡率比较差异显著（χ2=8.7070，P=0.0032），见表3。 表3 两组再入院率及远期生存状况比较（x±s）
3 讨论
运动康复干预是近年来新兴起的一种治疗手段，对多脏器、系统疾病均有显著的干预康复疗效。过去传统观点一直认为卧床休息才是CHF治疗的一项必要措施，运动或者体力活动只会对CHF患者产生不利影响[9]，进而使得CHF患者更加不肯参与运动。随着临床对CHF治疗的不断深入，急性心衰卧床休息对心功能恢复有益已经得到业界广泛一致认同，但对于心功能Ⅲ级和Ⅳ级且病情稳定的CHF患者而言，采用卧床休息的方法已不再提倡。国内外已有研究论证，长期予以运动康复锻炼对于CHF患者的临床治疗确实有效[10，11]。
CHF是因心排血量减少，肺、体循环淤血而引发水肿、呼吸困难及运动耐量降低等临床症状。已有证据表明[12]，呼吸困难以及患者运动耐量降低与心输出量、射血分数以及肺毛细血管压等中心性心肺因素的关系不大，而血流、神经激素或者是骨骼肌内源性异常等外周因素改变才是上述临床症状的主要原因。特别是骨骼肌内源性异常，已成为影响CHF运动耐量及日常生命质量的最主要因素[13，14]。运动康复训练可提高患者骨骼肌氧化代谢能力，改善CHF患者的骨骼肌组织生物特性，使其骨骼肌功能以及耐受性显著提高，同时还能改善外周血液循环，使交感神经兴奋降低。这些变化在减轻患者疲劳、呼吸困难的同时，由于血液循环以及外周阻力均得到改善，还能显著降压，降低交感神经兴奋性，逆转心室重构，从而降低患者心率[15]。LVEF、 LVESD、LVEDD是判断心衰患者心脏收缩功能及预后的超声指标。本研究超声检测显示，两组治疗及护理干预后LVEF、 LVESD、LVEDD较治疗前均有改善，但运动干预组按照制定方案在护士3周的康复指导监护下，予运动训练干预后，患者心功能改善明显优于对照组，LVEF增加更为明显，表明运动康复训练可能抑制左室重塑，改善心脏收缩功能。运动干预组患者6 min步行距离延长，MLHFQ评分明显降低，提高了心衰患者的运动贮量和生活质量，与国内外研究报道结果一致[16]。由此推测予以运动康复锻炼能改善CHF患者症状，提高患者运动耐量，改善心功能和日常生活质量。
运动康复护理干预在取得良好康复效果同时，避免了患者因长期卧床而发生静脉血栓形成、肺栓塞及便秘等并发症，可大大降低死亡率。本研究随访1年，运动干预组再入院率39.4%和死亡率3%明显低于常规组60%、26.7%（P<0.05），与张守琳等[17]研究结果一致。本研究在干预过程中采用循序渐进的原则，按照制定方案运动，保证了患者有充分的休息时间，因而进一步促进了心功能的恢复，患者生活质量MLHFQ评分明显改善。因此推测运动干预疗法可改善患者预后，提高远期生存率和生活质量。
综上所述，运动康复护理干预可显著提高CHF患者运动耐量，改善心功能，降低再入院率和提高远期生存率，值得临床推广。
