极低出生体重儿合理喂养护理的研究进展
[摘要] 随着我国对新生儿急救和护理水平的不断提高，极低出生体重儿（VLBWI）的存活率明显提高。VLBWI主要是指出生儿体重<1500 g的新生儿，VLBWI各器官尚未发育成熟，尤其是胃功能发育不全，需要特殊的护理，营养支持是提高其存活率的关键环节之一，不仅影响近期体重增长和疾病转归，还关系到远期预后。VLBWI应激状况多，常不能直接经口喂养或易出现喂养不耐受状况，需要静脉营养提供足够的能量。喂养方法不当将直接影响VLBWI神经系统发育，而完全静脉营养又容易引起肝脏脂肪变性、胆汁淤积、转氨酶升高等，这种肝损伤甚至可以导致肝功能衰竭，所以需要制订科学合理的喂养策略。本文综述VLBWI营养代谢和需求特点以及早期微量喂养、间歇喂养与持续喂养、选择合适喂养体位、非营养性吸吮、母乳强化剂、抚触等喂养护理措施，使VLBWI得到更为科学、合理的喂养。
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0192-03
极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）指胎龄<32周，出生体重≤1500 g的早产儿。这类婴儿常因母亲生殖道痰病、妊娠并发症、本身的急慢性疾病、感染等宫内环境不良因素导致早产，造成出生时各器官系统发育不完善，生活力低下。一般要求体重逐渐增加到2300 g左右才能出院返家。若达不到出院体重的标准就出院者，更需要保健医生指导家长精心喂养和护理，密切注意小儿体温、体重、吸吮等情况，保证热量和液体的供给。根据VLBWI病情选择适当的营养方式，结合患儿日龄和体重制订每天所需的水分、热量（包括碳水化合物、脂肪、蛋白质）、电解质、矿物质以及维生素。本文对VLBWI的合理喂养护理进行综述。
1 VLBWI的营养代谢和需求特点
VLBWI能量贮备低，在无外源性能量供给的条件下，按照每个婴儿每天每千克体重需要消耗209.20～251.04 kJ能量进行计算，可知体重为1 kg的早产儿其体内贮存的能量只能维持4 d存活，在呼吸窘迫、感染等条件下，体内储存能量所能维持的时间更短[1]，因此VLBWI新生儿需要摄入更多的蛋白质和热量才能保证其正常生长，这对于神经系统的发育至关重要[2-3]。VLBWI处于高代谢状态，表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求增加。如今，在病情条件允许的情况下，可以对VLBWI给予适量的喂养，从而有效地刺激胃肠激素分泌和胃肠蠕动，减少并发症的发生。VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不好，而鼻饲能保证VLBWI每天足够的热量，对于VLBWI的营养和治疗具有重要意义。但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使VLBWI通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停，使VLBWI出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状[4]。对于VLBWI患儿采用的传统治疗方法是部分或者全静脉注射营养物质，同时还要配合间断胃管喂养，这样做虽然可以解决患儿的吞咽和吮吸困难，但是仍然存在胃排空迟缓的现象，而且长期依靠营养供应所需要的费用也比较高，还会存在胆汁淤积、感染、栓塞等并发症，除此之外还会因为胃肠道长期缺乏刺激而导致VLBWI胃肠道萎缩，吞咽和吸吮功能逐渐减弱或消失[5]。
2 喂养护理措施
2.1 早期微量喂养
早期微量喂养通常是在婴儿出生后，0.1～24 ml/（kg?d）的能量进行喂食。这样做不仅可以为VLBWI提供必要的营养物质，而且能更好地激发婴儿胃肠功能发育。对于缺乏完善吸吮吞咽能力的患儿，要选择在静脉营养注射的基础上对其进行早期微量喂养，从而不断提高早产儿的胃肠功能代谢和胃肠激素水平。因此，早期微量喂养已经逐渐成为VLBWI获取营养支持的方法[6]。丁江丽等[7]发现，接受早期微量喂养的低出生体重儿较接受常规喂养的低出生体重儿，实施早期微量喂养可明显改善低出生体重儿的营养状况和免疫功能。对于无严重感染、病情稳定、严重酸中毒以及低氧血症的VLBWI，如果存在胎粪排出和胃肠蠕动征象的才符合喂养的条件；有病症者，只要条件允许，尽可能在出生后3 d内开始喂养。早期喂养可缩短生理性体重降低时间，促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，却不会引起原发病病情加重和坏死性小肠结肠炎风险增加[8]。喂养方式包括奶瓶喂养法和管饲喂养法。奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但VLBWI在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBWI，管饲喂养成为唯一的选择。管饲喂养包括经幽门喂养、鼻空肠喂养和胃管喂养。经幽门喂养可以解决VLBWI反流、胃排空差以及误吸等问题，但插管过深易引起十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍。鼻空肠喂养在VLBWI热量摄入总量、生长情况方面没有明显的优势，但喂养不耐受发生率明显较高，且操作复杂、费用较高，不推荐在VLBWI喂养中应用。由于吞咽、吸吮失衡，局部或者全部采用胃管进行喂养已经成为VLBWI获取营养的常见方法之一。采用胃管喂养通常可以经过口或者鼻进行，可采用推注法，也可采用输液泵连续输注法。美国的Boston儿童医院对VLBWI患者一般采用配方乳或者母乳微量喂养的方法[9]，体重<1000 g者，1～2 ml/次；1001～1500 g者，2～3 ml/次，以后每天递增1～2 ml/kg[10-11]。
2.2 间歇喂养与持续喂养
肠内营养根据喂养时间的不同可以分为间歇喂养与持续喂养。间歇喂养通常是每隔2～3 h进行一次营养支持，持续时间一般在10～15 min。持续喂养通常是指借助输液泵将营养液不间断地注入体内。间歇喂养不仅有利于胃肠激素的间断式分泌模式的形成，而且还为胃肠道的消化吸收提供良好的生理环境。由于间歇喂养可引起迷走神经兴奋性增加，发生胃潴留、胃食管反流、呼吸暂停以及心动过缓的风险增大。而持续性喂养不仅能够提高VLBWI对各类营养成分的吸收，而且还能加快体重的增加。虽然其不具备间歇喂养对胃肠激素的间断性刺激，但是能够维持胃泌素、胰岛素及其他胃肠激素的分泌，这对于VLBWI来说也是有益的。此外，持续喂养具有定量、定时、恒速等特点，有利于VLBWI匀速吸收葡萄糖和维持血糖的稳定[12]。持续喂养操作比较繁琐，奶液持续推注，部分脂类会丢失，并且污染的风险增大，另还需要微量泵和延长管，成本增加[13]。两种喂养方式各有利弊，最终选择何种喂养方式，取决于VLBWI的一般情况和胃肠耐受力等[14]。 韩芳[15]将VLBWI分为两组，一组给予常规胃管喂养；另一组在常规喂养的基础上，采用了微量喂养，每次奶粉量都借助微量输液泵将其间断性地注入，通常是每隔2 h喂养1次，如果VLBWI每次喂养后体重能够增加到15～20 ml/kg时，则改为每隔3 h喂养1次，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力，能经口喂养。结果显示早期间歇持续微量喂养组的VLBWI过渡到经口喂养时间短，喂养不耐受发生率低，生长发育良好。借助电子输液泵对VLBWI进行间断性的喂养，不仅可以增加胃肠激素的释放，而且还能更好地满足体重增长的需求，很好地符合了VLBWI的生理特点，有利于患儿胃肠功能的完善和自身的生长发育[16]。
2.3 选择合适喂养体位
由于VLBWI的胃呈现水平放置状态，位于食管下段的部分发育还不成熟，胃排空比较慢，胃肠激素的分泌量比较少，而且婴儿哭闹时导致腹压升高等都会致使婴儿出现呕吐或者胃潴留现象。如果喂奶完成后，婴儿处于平卧位，导致胃内容物更容易靠近胃与食管的衔接部位，增加了反流的概率，更易发生呼吸暂停、吸入性肺炎。俯卧位与仰卧位相比较，更为合理。
2.4 非营养性吸吮
非营养性吸吮是指对无法经口喂养的早产儿，在胃管喂养的同时给予吸吮空的橡皮奶头，其特征在于周期性的快速吸吮动作伴有短暂的间歇，最早可见于27周的早产儿。非营养性吸吮能够促进早产儿胃肠功能完善，减少喂养不耐受的发生，加速胃肠激素胃泌素、胃动素、胰岛素的分泌，缩短早产儿从胃管喂养过度到经口喂养的时间，增加体重，促进生长发育，维持生命体征平稳，且无任何副作用[17]。在熊峥嵘等[18]的研究中，非营养性吸吮组肠鸣音正常例数、胃残留发生率、胎便排尽时间、达营养性喂养时间均优于单纯鼻胃管微量喂养组，提示非营养性吸吮能够有效刺激VLBWI的吸吮反射，增强吸吮力和吞咽功能，促进胃肠蠕动以及VLBWI消化功能的成熟和发育，弥补鼻胃管喂养作为一种非生理喂养方式的不足。
2.5 母乳强化剂
虽然母乳在营养和免疫方面具有优势，但仍无法满足VLBWI生长所需的蛋白质和矿物质要求，纯母乳喂养的VLBWI会出现生长落后和代谢性骨病，机体处于负氮平衡状态。而由蛋白质、碳水化合物、维生素和微量元素组成的母乳强化剂能够弥补母乳的不足，纠正VLBWI正氮平衡，促进其生长与骨骼钙化。母乳强化剂应用研究协作组[19]的研究显示，采用早产配方奶喂养和强化母乳喂养对VLBWI的生长快慢基本上是一样的，都能够满足正常胎儿在体内的生长速度，然而强化母乳喂养不仅能够降低喂养对患儿的不耐受时间以及感染发生的概率，而且还能避免患儿坏死性小肠结肠炎的病发。使用母乳强化剂应注意有效期，遵循无菌操作、现配现用、摇匀后立即喂养原则，不得提前配制与存储母乳强化剂[20]。
2.6 抚触
抚触主要是指通过科学的手段，借助双手对VLBWI各个部位的皮肤进行有技巧、有顺序的抚摸，让刺激和温度通过皮肤神经更好地传输到中枢神经系统中，从而产生有效的生理反应[22]，这对于新生儿的生长和发育是比较有利的。抚摸可以有效地刺激皮肤体表的感受器，将刺激信息及时地运送到中枢神经系统[21-23]，然后再通过中枢神经系统的分配传输到身体其余的器官，通过兴奋迷走神经刺激胃泌素的释放，可以有效地改善患者的消化系统，促进食物的消化与吸收。除此之外，还可增强大脑调整，使相关功能更加完善。抚触作为一种自然疗法，操作简单、无创伤、成本低、效果好，值得在临床上推广应用[24]。
3 小结
VLBWI体重低，各脏器发育不成熟，胃肠功能差，易发生各种并发症，因此，需采取合理的喂养护理以提高VLBWI的存活率，促进其生长发育[25]。根据VLBWI的具体情况实施个体化、全方位的精心护理，添加母乳强化剂，给予非营养性吸吮和早期微量喂养，选择合适的喂养方式和喂养体位以及适当地抚触有助于缓解喂养不耐受，促进胃肠道发育成熟，使VLBWI在体格和智力发育上尽快追赶上足月儿。
