加速康复与传统外科护理在腹腔镜下胃癌根治术围术期的效果对比
[摘要] 目的 探讨腹腔镜胃癌根治术围术期加速康复外科护理的应用效果。 方法 将兰州军区兰州总医院2011年2月～2013年2月收治的214例行胃癌根治术的患者分为加速康复组和传统护理组，每组各107例。加速康复组严格按加速康复护理办法，传统护理组采用传统护理办法。观察两组患者术后胃肠道恢复时间、静脉输液时间、术后VAS评分、术后体重变化、术后并发症、总住院日、住院费用等指标。 结果 两组术后胃肠道恢复时间、静脉输液时间、术后VAS评分、术后体重变化、总住院日、住院费用的比较，差异统计学意义（P < 0.05），而术后并发症的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 加速康复外科护理在腹腔镜胃癌根治术围术期的应用，可促进患者术后恢复速度，增强手术耐受力，减少住院时间及费用，是安全可行的。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）07（c）-0110-03
丹麦外科医师Kehlet等[1]于2001年率先提出加速康复外科（FTS）的概念并研究其在临床上的可行性获得令人满意的效果。其采用大量循证医学证据证实的围术期优化措施，减少患者围术期心理和生理应激反应，从而达到让患者加速康复的目的。患者可以在术后较短时间内恢复器官功能、免疫功能、营养状况并出院，减少患者精神和物质上的负担，其不但需要手术医生、麻醉师等严格应用FTS，护理工作人员也许采用一系列FTS护理优化措施，使患者快速恢复[2-3]。现对兰州军区兰州总医院（以下简称“我院”）214例胃癌患者围术期分别应用FTS护理和传统护理做一对比研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院于2011年2月～2013年2月收治214例行胃癌根治术患者，其中男135例，女79例，平均年龄（59.2±10.7）岁，分为加速康复组和传统护理组，每组各107例。入选标准：①患者术前胃癌诊断明确，均未接受抗肿瘤治疗，均行胃癌D2根治术手术患者。②无严重心肺疾病，无肝、肾功能不全等基础疾病。③无幽门梗阻、上消化道出血、肿瘤穿孔等急症，无活动障碍。④年龄10～80岁，未正在接受输液治疗的患者。⑤术中均未中转开腹，两组患者手术医生、器械护士、技师及责任护士均为固定成员。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均在全麻状态下行腹腔镜胃癌D2根治术，传统护理组手术前后均行传统护理方法，加速康复组采用加速康复理念围术期护理。
1.2.1 术前护理 传统开腹组进行传统术前护理，术前禁食12 h，禁水4 h。术前均行肠道准备。加速康复组进行以下措施：①由主管医师及责任护士向患者进行术前宣教，对患者及其家属进行心理疏导，帮助其心理支持，可减少紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良心理反应，同时有助于术后康复、减轻疼痛、减少并发症等作用。②不常规进行肠道准备、不备皮、不放置胃管，术前1 d可正常进食，术前10 h口服1000 mL温热10%葡萄糖，术前2 h口服500 mL温热10%葡萄糖，可减少患者口渴、饥饿、烦躁等不适，还可降低胰岛素抵抗的发生率，并改善负氮平衡[4]。③适当活动，增强心肺功能，增加有效通气量。
1.2.2 术中配合 手术均行腹腔镜下胃癌根治术，严格按照日本第13版胃癌D2根治手术标准进行淋巴清扫。以腹腔镜为代表的微创技术可减少手术创伤及减轻应激反应，对患者的免疫功能损伤较小等优点，患者恢复明显快于传统手术[5-6]。术中适当提高室温、使用保温措施、静脉输液及腹腔冲洗液均加温以防止低体温造成免疫力降低、酶活性抑制、负担平衡及心脑血管意外的发生，同时尽量避免过多补液及异体输血[7]。
1.2.3 术后护理 传统开腹组进行传统术后护理，加速康复组进行以下措施：①术后尽早拔除胃管、尿管及腹腔引流管，各种管道将严重影响患者下床活动及心理障碍。术后麻醉清醒后即协助患者翻身、四肢活动等，术后第1天严密监护患者下床活动，同时努力提高患者自理能力，提高患者术后恢复信心。术后第2天协助患者站立，走动，上厕所等日常活动，并每日保持足够活动量，活动量逐渐增加。②术后5～6 h可进水，第1天即可流质饮食，第2～3天即可半流质饮食，逐渐加量，无需等待患者通气通便，但需严密观察患者有无不良反应，若有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、顽固性呃逆等不适，应及时减慢或停止肠内营养，同时给予对症治疗。③充分镇痛，尽量口服抗炎止痛药，减少硬膜外镇痛时间及尽量避免应用阿片类止痛药的应用[8]。④保持病房温度在24～26℃，减少患者体温丢失，指导患者做腹部按摩，手法轻柔防治刺激切口疼痛，患者可咀嚼口香糖促进胃肠功能恢复。
1.2.4 出院标准 依患者无需药物治疗及补液治疗、无疼痛、可进半流食满足每日需要量、可自行行走为出院标准。
1.3 观察指标
观察两组患者术后胃肠道恢复时间、静脉输液时间、术后视角模拟评分（VAS）、术后体重变化、术后并发症、总住院日、住院费用等指标。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术后胃肠道恢复时间、静脉输液时间、术后VAS评分、术后体重变化、总住院日的比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；而术后并发症、住院费用的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
3 讨论
自1994年Kitano等[9]首次报到了应用腹腔镜技术对早期胃癌患者行根治术后，腹腔镜手术得到了广泛的发展。2001年Goh等[10]首次完成腹腔镜下胃癌D2根治术，开启了腹腔镜下治疗进展期胃癌的先河。腹腔镜下胃癌根治术虽然手术难度大，但在我国同仁的共同努力下已经可以达到开腹手术的治疗效果，得到越来越多的认可。如今的外科已进入微创的时代，不仅有患者创伤小、并发症少、免疫影响小、术后恢复快等优点，同时对患者的心理创伤也降到最小。随之加速康复外科应运而生，其实施需一个由外科医师、麻醉医师、营养师、理疗师、专业护士和社会工作者等一个综合团队协作完成，所以护理工作者在FTS护理的工作中也至关重要。 加速康复外科理念的对患者术前、术中、术后采用多种综合有效的方法减少手术对患者的应激反应及术后并发症，使患者加速康复、减少住院时间、节省费用等一系列措施。传统外科护理为防止术后Mendelon的发生采用术前禁食水，但长时间的禁食水会使患者产生口渴、饥饿、头晕、头疼、血容量减少、脱水、低血糖等症状，进一步增加了手术外的应激反应，进一步使患者营养物质缺乏而影响恢复，降低了自身抵抗力。而术后长时间卧床休息，不仅影响患者的心理，而且会损害心肺功能，造成肌肉强度降低、下肢静脉血栓形成等危险[11]。FTS采用循证医学证据在患者围术期进行一系列优化措施处理，尽可能降低手术对患者引起的应激反应，加速患者康复、缩短住院时间、节约医疗资源、减少患者心理负担是FTS的最终目的。随着FTS的发展及被越来越多的医疗工作者认可，现其应用范围逐渐扩大，临床裨益也越来越大[12]。
FTS的术前宣教应制订详细的计划，并向患者及其家属讲明，征得其同意。术前宣教不仅可以降低患者对手术的担忧及焦虑等应激反应，对于术后的症状及治疗有预期的心理准备，而且可减少患者对疼痛的担心，增强治疗康复信心及勇气，有利于术后恢复[13]。同时术后尽早拔除患者身上的管道，尽早进食及下床活动，不但增强患者身体各器官的功能及得到充分的营养支持，而且极大地改善了患者的患者心理，更加相信手术的成功及未来恢复健康的信息。我院推广腹腔镜下胃癌根治术，随着技术的成熟逐渐完善FTS综合诊治流程，并取得较好的效果。在护理工作中发现对于患者何时进食、进食多少、什么时间下床活动及活动多长时间都不一样，并且患者也有不同的恢复速度，因此FTS并不是一个固定的流程，而是一种理念，需要大量临床经验的总结，医护工作者对患者进行综合评估，近而因人而异的实施措施。部分患者虽达到出院标准，但仍需要患者家属或社会工作者看护，因此他们也是非常重要的组成部分。
本研究表明，通过对胃癌患者采用围术期加速康复外科护理理念，通过对比发现，加速康复组患者不但减少了胃管滞留时间、减少输液时间、减少止痛药的应用及降低住院费用，而且术后并发症的发生率没有明显增加。本研究认为随着微创外科的发展，FTS将有更大的发展空间。
