循证护理在急性冠脉综合征介入术后的应用
[摘要] 目的 探讨循证护理理念在急性冠脉综合征介入术后的应用效果。 方法 选择2013年6～12月在南昌大学第二附属医院心内科治疗的符合行经皮冠脉介入治疗（PCI）标准的急性冠脉综合征患者100例，随机分为常规组与循证护理组，各50例。常规组在PCI术后实施常规护理，循证护理组在常规护理的基础上实施循证护理干预。比较两组患者PCI术后并发症的发生率、术后满意度及术后健康知识达标率。 结果 循证护理组并发症发生率低于常规组，术后满意度及术后健康知识达标率高于常规组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 在急性冠脉综合征患者术后采用循证护理模式能减少并发症的发生及不良反应，提高了临床疗效及护理质量。
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）07（a）-0107-03
急性冠脉综合征（actue coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然受阻而发生的急性心肌缺血发作的现象，其中包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死[1]。ACS患者具有发病急、病情变化快、死亡率高的特点，其猝死率占心血管疾病的首位。经皮冠脉介入治疗（PCI）的应用和广泛开展，使ACS患者得到了早期及时的治疗，其生存率及预后有了显著提高，尽管PCI治疗ACS具有创伤小、成功率高、安全等优点，但不可避免存在各种术后并发症，如何预防和降低术后并发症的发生率，一直是医护人员不断探索的新课题。本研究通过对ACS患者介入术后运用循证护理实践模式，取得较满意效果，现将实施情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6～12月在南昌大学第二附属医院心内科行PCI治疗的ACS患者100例，随机分为常规组和循证护理组，每组各50例。常规组：男29例，女21例，平均年龄（61.6±15.8）岁。循证护理组：男30例，女20例，平均年龄（60.9±15.2）岁。两组患者在年龄、性别等一般情况方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例纳入标准
符合《冠心病介入治疗培训教程》中ACS行PCI的标准：①年龄范围为33～80岁；②按照症状、心电图动态改变及心肌血清标志物升高诊断为ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死；③急性ST段抬高型心肌梗死符合直接PCI、溶栓后PCI、转运PCI；④非ST段抬高型ACS合并高危因素或Grace评分>140分需早期介入干预；⑤非ST段抬高型ACS无高危因素，经药物治疗后择期行PCI；⑥符合上述条件但患者及家属不同意接受CAG及PCI的除外。
1.3 方法
所有患者均由同一组医护人员进行治疗。常规组采用传统的护理方式，包括严密观察病情、24 h动态心电监、加压包扎、大小便护理、饮食护理、心理护理等。循证护理组在常规护理的基础上引用循证护理理念对其进行护理，方法如下：
1.3.1 确定循证问题
PCI术是目前治疗ACS的主要方法之一，临床上已广泛开展，但毕竟是有创手术，属风险手术，术后容易出现并发症。应针对心内科ACS术后患者的护理问题进行循证，包括：①穿刺部位出血及皮下血肿的护理；②低血压的护理；③心律失常的护理；④下肢静脉血栓的护理；⑤尿潴留的护理。
1.3.2 收集循证证据
根据以上护理问题，确定检索关键词，中文为“循证护理”、“急性冠脉综合征”、“介入治疗”，英文为“Evidence-based nursing”、“Acute coronary syndrome”、“Coronary interventional therapy”。通过收集实际资料和查找权威官方数据网站，中文数据库：CHKD知识网、万方数据库、中国科技期刊数据库等；英文数据库：EBSCO Host、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library等，检索出2009～2013年相关文献100余篇，进行分析评价。
1.3.3 评价循证证据
对检索的相关文献，组织心内科医护人员并聘请内外专家对证据的真实性、可靠性及临床实用性等作出具体评价。通过初筛、阅读文摘、查阅全文后选出最佳的研究证据。
1.3.4 选择最佳证据，指导临床护理实践
1.3.4.1 穿刺点出血及皮下血肿 穿刺点出血及血肿多在术后8 h内形成，主要原因是PCI术中抗凝剂肝素用量大，干扰了凝血过程，可使血液凝固时间延长。同时，血管鞘是PCI术中血管内操作的入口，血管鞘规格越大，术后越易出血。另外，拔管后穿刺点护理不当，也易出血，形成皮下血肿[2]。护理措施：①患者术中可选择规格较小的血管鞘（5F、6F）。②ACS患者术后应绝对卧床休息24 h，患侧肢体应伸直制动6～8 h，适当抬高10°～20°，穿刺处用沙袋压迫4～6 h，局部用弹力绷带加压包扎，按压伤口力度以能摸到足背动脉搏动为宜。③避免增加腹内压，如咳嗽、打喷嚏、恶心呕吐、用力排便时协助按压穿刺部位，以防穿刺点出血及发生血肿。
1.3.4.2 低血压 PCI术后发生低血压主要与疼痛及出血量过多有关。在行动脉血管穿刺时，如因穿刺技术方法不熟练、局麻效果不佳或拔除动脉鞘管方法不正确，均可引起心脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，致迷走神经反射性心动过缓，回心血量减少，心律减慢，血压下降[3]。低血压可引起机体重要脏器血液灌注不足，更易导致PCI术后血栓形成。护理措施：①密切观察术后患者的面色、生命体征变化及末梢循环情况，尤其应注意血压变化情况。一般开始每30分钟测量血压1次并记录；连续测量6次后血压稳定者，可改为每1小时测量1次。②拔管前做好解释工作，取得患者配合，同时暂停使用血管扩张药，以保证回心血量，维持稳定的血压。③拔管时应多与患者交流分散其注意力，动作要轻柔，对痛觉敏感者可使用利多卡因局麻于鞘管周围，减轻疼痛。④常规备好多巴胺、阿托品等急救药品及器材，若出现低血压，应及时给予药物进行升压、扩容等治疗，以维持有效循环量。 1.3.4.3 心律失常 心律失常为ACS患者PCI术后常见并发症，室颤和室性心动过速发生率为2%，传导阻滞发生率为0.9%，其主要原因是导管在冠状动脉造影反复刺激引发冠状动脉痉挛；造影剂一次注射量过大或间隔时间过短，使造影剂在血管阻滞[4]。护理措施：①ACS术后患者均住入心血管CCU病房，持续24 h心电监护，密切监测血压、心率、血氧饱和度，随时准备抢救器材和物品。②若患者心绞痛频繁发作，应准备记录全导心电图变化并进行分析。③若发现患者频发室性早搏、室颤等恶性心律失常，或患者血压下降至80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并伴有脉搏细速、四肢冰冷、出汗、尿量减少、表情淡漠等心源性休克症状，应立即通知医师进行抢救。
1.3.4.4 下肢静脉血栓形成 血栓发生原因有血管损伤、凝血因子异常和局部血液凝集。PCI术后长期平卧、肢体制动，静脉回流缓慢，血液淤积在静脉内，可有大量白细胞积聚，激活凝血过程，造成血管内膜损害，从而诱发血栓形成，表现为患肢突然性肿胀、疼痛以及压痛[5]。护理措施：①ACS术后患者一般按医嘱应用阿司匹林+波立维+肝素等药物联合抗凝，每6小时查1次凝血活酶时间（APTT）；抗凝过程要严密观察有无出血症状、胃肠道反应、皮肤瘀斑等。②术后加压包扎不宜过紧，以穿刺部位无渗血为标准，并让双下肢足背动脉搏动一致。③患者制动时避免长时间处于同一种姿势，12 h后可采用预见性护理指导做足部伸屈活动，按摩下肢比目鱼肌以及足踝关节活动，每3小时1次，15 min/次，有利于防止下肢深静脉血栓形成[6]。
1.3.4.5 尿潴留 据临床资料报道，PCI术后患者尿潴留发生率较高，主要原因是由于患者心理紧张及不习惯床上排尿排便，造成膀胱充盈和排尿困难。护理措施：①术前应做好心理护理，消除患者紧张情绪；训练患者床上大小便，如告知患者术前平卧位，一侧肢体制动的情况下进行排尿训练，是预防术后排尿困难的有效手段。②通过听轻音乐、流水声、针灸、热敷下腹部或冲洗会阴部等方法诱导排尿。③若以上方法均无效，可行无菌操作技术下行导尿术，改善排尿困难。
1.4 评价指标
观察两组患者术后并发症发生情况。采用住院患者满意度调查表进行满意度调查，分为非常满意、基本满意和不满意，满意度=（非常满意+基本满意）/总人数×100%。采用自制问卷调查表，评估PCI术后患者对治疗方法、相关疾病知识、用药知识、饮食疗法、自我能力的掌握情况，将患者对相关内容的掌握能力分优、良、一般、差4个等级，以优良率作为术后健康知识达标的标准。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症比较
两组患者PCI术后并发症发生率比较结果显示，循证护理组并发症的发生率较常规组低，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者PCI术后满意度及术后健康知识达标率比较
循证护理组PCI术后患者满意度为96%，高于常规组的78%；常规组患者PCI术后健康知识达标率为64%，明显低于循证护理组的94%，两组差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
ACS包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死，是国际公认的急性心血管疾病[7]，因其发病急、病情重，往往导致患者因急性心肌缺血而死亡，1/2的心血管死亡归因于ACS。ACS发病后的死亡率逐年升高，多国多中心的GRACE注册临床研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，3年后递增至25%，4年后可达41%。随着社会的发展，人们长期处于亚健康状态，如紧张的工作、竞争压力大、生活饮食不规律等，易导致ACS发病，且年轻化趋势明显，需要唤起公众对该病的关注[8]。
循证护理又被称为实证护理，是以真实可靠的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证对患者实施最佳的护理，是整体护理的延伸和完善，其强调以临床实践中的护理问题为中心，将科研理论成果与临床经验相结合，为患者提供最佳的护理[9]。循证护理作为护理领域的新学科，已成为现代临床护理的新趋势。ACS患者冠脉介入术后并发症多，治疗难度大，从结果表1可见，在PCI术后实施循证护理模式，可明显降低ACS术后并发症的发生，减轻手术给患者造成的痛苦。从结果表2可见，循证护理组患者的满意度及PCI术后健康知识达标率较常规组有明显提高。同时，本研究资料显示，ACS患者PCI术后通过规范化护理流程，可有效降低护理工作中存在的隐患，提高了护士的临床思维能力，培养了护士的主观能动性，值得在临床实践中大范围推广。循证护理的开展，促进医护人员积极主动查阅相关资料和文献，制订出最适合患者的护理方案，为患者提供最佳的整体护理，从而也提高了医护人员的综合素质。
