170例全髋关节置换术围手术期护理体会
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）20-0130-02
全髋关节置换术可以达到解除髋部疼痛、保持关节稳定、关节活动较好及调整双下肢长度等治疗目的[1]。适宜于部分新鲜性股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、三、四期股骨头缺血性坏死、退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、慢性髋关节脱位等患者。2006年1月-2011年12月笔者所在科共收治全髋关节置换术患者173例共182髋。随访170例共179髋，收到良好疗效，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组170例中男103例，女67例，其中9例为双髋关节病变，年龄25～81岁，平均56.3岁。疾病分为新鲜性股骨颈骨折10例，陈旧性股骨颈骨折25例，髋关节骨性关节炎13例15髋，股骨头缺血坏死87例94髋，类风湿性关节炎5例，髋臼发育不良20例，先天性髋关节脱位7例，感染所致陈旧性脱位3例。合并高血压病40例，冠心病19例，糖尿病17例，慢性肝功能不全5例，慢性肾功能不全7例，心肺功能不全13例，贫血10例，低蛋白血症7例，并存两种以上疾病31例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前进行系统体格检查，无手术禁忌证者一般入院第3天进行手术，有合并内科疾病患者进行相关科室会诊，并有效治疗，病情稳定后进行手术。新鲜性股骨颈骨折入院后即行胫骨持续骨牵引减轻疼痛，先髋、感染性脱位者均在术前进行股骨髁上持续骨牵引1周左右。
1.2.2 手术方法 均选用硬膜外-腰麻复合麻醉，健侧侧卧位，后外侧切口，股骨头脱位后截骨再处理髋臼，选用适当大小髋臼假体，以骨水泥或生物型固定，一般男性<65岁，女性<62岁，无明显骨质疏松症者选用生物型固定，反之则选用骨水泥型固定。再安置假体柄，放置适当大小长短球头，复位髋关节，放置负压引流管。本组9例双侧全髋关节置换有5例是一次手术完成，4例是先行一侧手术7～8 d后再行另侧。
1.3 护理措施
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理：患者入院后均存在惧怕疼痛，担心手术效果及治疗费用等问题，因此护理人员需积极向患者及其家属介绍病情、治疗方案及手术效果，减少其顾虑，树立战胜疾病的信心。
1.3.1.2 积极协助患者完善各项常规检查，对患者的健康状态及手术的耐受性进行评估，全面了解患者的健康状态，密切观察病情及生命体征的变化，并及时向医生反应。术前给予积极的生活护理，指导患者深呼吸锻炼，协助翻身，指导正确服药，正确使用便盆，指导患者进行患肢股四头肌等长收缩及踝、趾关节屈伸锻炼，对合并内科疾病的患者给予实施个案专科护理。
1.3.1.3 督促患者搞好个人卫生，剪头发、术前洗澡，骨折行牵引患者护理人员指导家属进行床上擦澡，更换干净宽松内衣，减少手术交叉感染风险。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 术后去枕平卧6 h，吸氧，患肢保持中立位，防止髋关节脱位，脱位原因与术后搬动不正确、早期功能练习不得当及患者的自身条件等有关[2]。早期在患者两下肢间放三角枕，使双下肢外展，禁止术肢内旋、屈曲、盘腿。笔者体会，要保持正确体位，要做到“三防”：一防，防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕；二防，防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防，防内收[3]。
1.3.2.2 观察血压状态及负压引流球引流量，保持引流球负压状态，如血压稳定及引流血性液体<200 ml/8 h，即可在术后8 h开始注射低分子肝素钙，如血压低于120/70 mm Hg、或低于术前血压20 mm Hg、或引流量超过200 ml/8 h，即推迟使用低分子肝素钙。
1.3.2.3 术后在治疗已有的内科疾病情况下积极防止各种并发症的发生：（1）心肺功能不全是老年人术后易出现的并发症，本组术后6 h即抬高床头30°～60°至斜坡卧位，减轻心肺负担，合并有肺部疾病患者鼓励其深呼吸、拍背、进行有效咳痰，促进痰液排出，必要时予以雾化吸入。（2）预防泌尿系感染的发生：卧床患者泌尿系感染发生率为6%～8%，留置导尿者更易发生，术前患者均予以导尿，术后需进行膀胱训练，注意会阴部卫生，鼓励患者多饮水，日饮水量达1500～2000 ml，起到自然冲洗膀胱的作用，尽早拔除导尿管，减少尿路感染的发生率。（3）注意观察排便情况：术后患者进食少，且长时间卧床，肠蠕动功能减弱，易引起便秘，用力排便加重患者心脏负担，是引起心肌梗死的一种诱因。因此，术后给予易消化清淡食物，少食多餐，进行腹部按摩，及时应用通便药物，必要时行清洁灌肠。（4）预防压疮形成：长期受压致局部血液循环差，容易形成压疮，所以应耐心向患者解释以取得患者配合，做到勤翻身、勤擦洗，在受压部位垫一水垫，防止局部受压，教会患者正确使用便盆，以免便盆蹭破皮肤。（5）预防深静脉血栓形成：由于长期卧床，血液流动缓慢，血液处于高凝状态，易形成深静脉血栓。且人工关节置换术后深静脉血栓的发生率高达47.1%，形成的早期主要并发症是肺栓塞，死亡率高[4]。本组患者术前即开始进行股四头肌等长收缩及足部活动，指导和督促患者做患肢的股四头肌、外展肌、踝背伸跖屈等肌肉的等长收缩锻炼，3次/d，5～10 min/次。膝关节充分伸直做压床动作，以促进下肢血液循环，消除患肢的肿胀，增强肌肉力量，为下地做好准备。健侧肢体也适当锻炼，术后麻醉消退后即可开始进行功能锻炼，术后8 h应用低分子肝素钙。（6）抗骨质疏松治疗：女性大于50岁、男性大于60岁患者需抗骨质疏松治疗，与患者解释抗骨质疏松治疗的理由，入院后即应用降钙素，术后配合阿法骨化醇口服。 1.3.2.4 对手术后双下肢长度问题亦需重视，全髋关节置换术原则上需双下肢长度相等，但慢性髋关节脱位患者术前存在患肢严重短缩。本组有3例术前短缩超过5 cm，且为年轻患者，术后仍有1 cm左右的短缩，患者担忧术后仍有跛行，笔者充分向患者解释术后通过代偿步态可以恢复。
1.3.2.5 功能锻炼：术后麻醉作用消失后即可开始进行踝关节屈伸，再逐渐进行股四头肌等长收缩和距小腿关节屈伸，第2天即可进行髋关节屈伸锻炼，术后48～72 h拔引流管后即可端坐床边，双膝关节置于床旁，进行伸膝锻炼，术后5～6 d即可在搀扶下下床行走，生物型固定型扶双拐不负重行走3个月，开始时需有人陪伴，防止摔倒，骨水泥型扶双拐行走2个月。
1.3.2.6 出院指导：对于人工全髋关节置换术后的患者，让其出院后做到有效的功能锻炼和自我护理，并从以下几方面给予指导。（1）睡姿：睡觉时要放枕头在两腿中间，平卧时两腿打开，侧卧时要以患肢朝上。（2）坐姿：坐椅是要注意髋关节屈髋不大于90°，避免坐矮椅或软沙发，不应屈身向前，垫高腿或交叠双腿。（3）自行上、下床：将助行器放在健侧腿旁，向床边移动身体；将健腿移到床下，防止手术髋外旋；健肢在前，患肢在后，双手扶住助行器，利用健肢和双手的支撑力挺髋站起。（4）如厕：如厕时使用坐便器，不可蹲着，站起及坐下时要先把患肢伸直，好腿慢慢屈膝坐下。（5）正确更衣：穿裤时先健侧后患侧。退裤时，把裤头推到低过臀部，慢慢坐下，将裤推低过膝，先把健肢抽出，然后把另一边裤管抽出。（6）拣物：拣物时不能弯腰，而应向前跨出健膝，屈曲病腿蹲下拣物。（7）预防假体松动：安全康复后可适当进行体育活动，如散步、骑车、游泳，避免快跑、跳跃等对人工关节产生过度压力造成磨损的运动，并保持适当的体重[5]。
2 结果
本组170例179髋，无死亡病例出现，术后翻身时出现髋关节脱位2例，均经医生手法复位成功，术后加强护理未再脱位，出现浅静脉血栓3例，深静脉血栓1例，均经内科药物治疗及肌肉收缩锻炼好转，无切口感染，无褥疮发生。
3 讨论
全髋关节置换术对于股骨颈骨折、三、四期股骨头缺血性坏死、退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、慢性髋关节脱位等疾病有良好的治疗效果，随着社会老龄化和人民生活水平的提高，人工髋关节置换术患者越来越多，术后康复日益显得重要。康复不仅与疾病本身和手术操作的技术有关，还与患者的信心、精神状态及优质的围手术期护理密切相关。术前充分进行宣教，协助医生做好术前检查，指导患者进行肌肉锻炼，术后做好生命体征监测，督促患者进行关节锻炼，预防深静脉血栓形成，正确指导体位防止髋关节脱位等，对患者的康复有着良好的促进作用。
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