血透患者永久性深静脉留置导管预防感染的护理体会
中图分类号 R459.5 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）20-0122-02
建立血管通路是血液透析的基础，临时性静脉导管操作简单方便，即插即用且循环血量丰富，是目前临床上透析患者的首选方式。但其置管时间短，不良反应较多，因而对于自身血管条件差的患者可以采用附带涤纶套的导管建立永久性血液透析通路，从而完成血液透析[1]。深静脉置管具有创伤小、操作简捷、血流量大，但导管相关性感染的发生率较高，严重影响患者的疗效和导管寿命。笔者所在医院于2010年4月-2013年5月对48例血透患者采取永久性深静脉留置导管，取得了显著效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年4月-2013年5月采取永久性深静脉留置导管进行血液透析的患者48例，其中男27例，女21例，年龄38～81岁，平均（67.24±7.58）岁，病程7.6～117个月，平均为（39.2±22.7）个月。原发疾病包括先天性多囊肾5例，慢性肾小球肾炎27例，高血压肾病8例，狼疮肾炎4例，糖尿病肾病4例。置管部位：颈内静脉45例，锁骨下静脉3例。留置时间3～81个月。
1.2 置管方法
置管术在透析前1 d或当天进行，需在局麻条件下进行，经颈内静脉和锁骨下静脉置管者，均采用Seldinger技术及撕脱型扩张导管置管法。用碘伏消毒置管部位皮肤3遍，永久性导管的涤纶套埋藏在皮肤出口3 cm左右处，减少细菌感染的风险。导管出口处使用医用胶带覆盖固定，导管腔内用肝素盐水封管备用。
1.3 导管相关血流感染的感染途径
1.3.1 血源感染 在明确诊断有菌血症及确诊或者疑似患有脓毒血症的患者中留置导管，是诱发导管相关性血流感染的高危因素。而对于明确存在肺部和尿路感染的患者做细菌培养和药敏试验，并根据实验结果科学合理地采用敏感抗生素进行治疗，及早控制原发病，气管切开部位和皮肤伤口、应按时换药，保持清洁，从而降低感染风险[2-4]。
1.3.2 皮肤来源 皮肤插管部位是短期留置导管中细菌感染的最重要来源[5]。皮肤表面的细菌通过穿刺口或经皮下移行至导管尖端引起感染是最常见的感染途径。故此，保持皮肤穿刺部位的清洁是防止感染的关键措施。当前临床上常用碘氯已定溶液消毒导管周围皮肤，效果显著，能够避免细菌经皮下通道逆行入血。
1.3.3 接头污染 导管接头通常会被认为是导管内面污染的起始部位。故此，临床需保持导管接头和肝素帽间的紧密衔接，每天需及时更换输液装置，而每周需更换肝素帽。
1.3.4 输液感染 由于输入被污染的液体，患者在完全胃肠外营养输注中，高浓度的氨基酸、脂肪乳剂、糖类和维生素是细菌繁殖的最佳环境，从而大幅度增加细菌感染的风险[6]。因此，在液体的配置和输液操作的前后均应该严格执行无菌操作，营养液的配置应按无菌操作规程在空气净化台上完成，输注前后用生理盐水冲管，使用1.2 m孔径的终端过滤器，能有效阻拦细菌和真菌，且不影响输液。
1.4 导管相关感染的防护
1.4.1 强化患者的健康宣教 置管前嘱咐患者洗净颈部皮肤，减短头发充分暴露颈部。完成插管后，保持伤口清洁、干燥，严禁洗澡，防止弄湿伤口敷料，造成继发感染[7]。若发生敷料弄湿、脱落，伤口渗血等现象，则需及时到医院进行更换。指导患者仔细穿脱衣服，以避免牵拉导管，避免导管脱落。切忌用手搔抓伤口，教育患者及其家属，导管脱出、伤口渗血、脓性分泌物等紧急处置措施，并及时来医院进行处理。
1.4.2 严格消毒隔离制度，严格无菌操作 （1）前后进行透析的患者之间务必需清场，使用紫外线灯消毒半小时以上，开窗通风半小时。（2）床单、被褥等生活用品一用一更换。（3）保持透析室的清洁，采用紫外线循环风消毒，2次/d，2 h/次。每天早晚用次氯酸消毒擦拭地面各1次，人员进入透析室必须着工作服，戴口罩，戴工作帽，换鞋。（4）定期检测透析室医务人员手的细菌培养，应保持细菌数少于20 CFU/m3；定期检测透析室空气细菌培养，保持细菌数少于200 CFU/m3。（5）临床研究表明，医务人员勤洗手能够显著减少医源性感染的风险[8]。故此，规定医务人员在进行操作前后必须洗手，在不同患者之间进行操作时则还需要更换手套，并洗手。（6）患者在置管时，正常的皮肤黏膜屏障遭到破坏，若在操作过程中未严格遵守无菌原则，且消毒措施不完善，极易导致导管相关性感染的发生。故此，在行置管术时，应尽量安排在严格消毒的手术室，操作人员务必严格按照无菌流程，洗手、戴帽子和口罩，穿手术服，戴无菌手套，用碘伏仔细消毒手术野皮肤3遍，并铺上无菌巾单，置管成功后，仔细消毒伤口周围残留的血液和渗出液。
1.4.3 密切观察患者生命体征 在每次透析过程中，要认真观察患者插管情况及变化，分辩出是出口感染、隧道感染或血管内导管感染，观察局部有无红肿、渗血、渗液，沿隧道轻轻挤压，有无脓液流出和触痛，治疗中是否有怕冷现象，涤纶套是否脱出等。
1.5 导管相关感染的护理
1.5.1 导管出口感染的护理对策 导管出口部位采用碘伏棉球进行消毒，范围要广，覆盖整个敷贴的位置。若伤口有脓性分泌物时，则需用棉球轻轻按压伤口皮肤，待脓液完全清除后，用百多邦软膏涂抹伤口及其周围的皮肤，最后用无菌敷贴覆盖[9]。若伤口感染面积广，且出现全身症状时，应及时给予患者适宜的抗生素静滴，以避免感染扩散。 1.5.2 血液感染的护理对策 发生导管感染后，患者通常表现为寒战高热，且经过外周血抽血行细菌培养阳性。对于此类患者需及时进行对症处理，寒战者给予保温措施如增加衣物、调节室内温度等，高热患者则给予冰帽、酒精擦拭等物理降温措施。同时给予向上级主管医生进行汇报并行进一步抗感染治疗。
2 结果
48例永久性深静脉留置导管进行血液透析的患者中出现5例导管出口感染，临床表现为出口皮肤红、肿、热、痛，伴有脓性渗出。1例发生导管感染，临床表现为菌血症和全身中毒症状，外周血培养为阳性。感染发生率为12.5%，护理效果显著。
3 讨论
随着科学技术的飞速发展，血管介入性导管在临床上得到广泛应用。血液透析的关键是建立血管通路，其通常可以分为暂时性和永久性血管通路两类。临时性静脉导管法操作简便，安全可靠，循环血量丰富，患者痛苦少被认为是当前血液透析患者的首选方案。但由于其保留时间短暂，不良反应较多，因而针对长期规律性血透患者则需附带有涤纶套的永久留置导管。但与之相应的各类不良反应也随之而来。临床上较为常见的为导管相关性血流感染，通常表现为寒战和高热，可伴有恶心、呕吐等消化道症状，外周血像升高，导管尖端及血培养阳性[10-11]。不仅给患者带来巨大的痛苦，延长住院时间，而且给医护人员增添额外的工作量，故此针对永久性深静脉留置导管采取有效的预防护理措施显得尤为重要。
在患者进行透析前应针对患者的恐惧、焦虑情绪进行心理干预，给患者讲解疾病的相关知识以及透析过程，帮助患者树立战胜疾病的信念。此外，还应严格消毒隔离制度，严格无菌操作。保持透析室和病房的干净、整洁，每天及时通风、消毒，控制家属的探视次数，按时更换床单、被褥等生活用品，医护人员在进行操作时要做好消毒和隔离措施，以免发生医源性感染[12-13]。当发生导管相关性感染时，则应及时采取对症措施，如清除伤口附近渗出的脓液，百多邦软膏涂抹伤口，寒战者增添衣物保温，高热者用酒精擦拭物理降温等。及时向上级主管医生报告，行进一步抗感染治疗。
综上所述，只有通过严格的隔离和无菌操作，细致的护理，才能有效减少导管相关性感染的发生，从而确保血液透析的顺利进行。
