集束化护理预防重症患儿呼吸机相关性肺炎的新进展
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（c）-0194-03
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）为机械通气患儿常发生的一种获得性感染疾病，患儿年龄较小，自身免疫力较差，并且合并较重的基础疾病，因此进行机械通气时较容易发生感染[1]。VAP一旦发生，会带来一笔额外的治疗费用以及较高的病死风险，且时常因患儿家属的不理解，发生医疗纠纷，因此，对VAP的预防为一项重要课题，集束化护理为首先在美国提出的一种新型护理理念，其实质为面对风险较高的疾病时，护理人员为患者提供一系列的护理干预集合[2]。目前集束化护理经过发展改良，发展较快，且临床应用效果显著，本文对集束化护理预防重症患儿VAP的护理新进展进行总结，现综述如下。
1 集束化护理推荐项目研究进展
1.1 抬高床头
国内外对患儿半卧位对VAP产生的预防作用均进行了较多的研究[3-5]，抬高床头30°～45°角可产生对食物的动力作用使其通过患儿的幽门进入小肠，对胃内容物滞留有一定的预防作用，方便内容物排空并可帮助消化，因此，过低的床头很可能导致患儿发生呕吐，或因误吸胃内细菌发生逆向定植。在许多VAP发生原因的研究中，胃食管反流均为主要原因，机械通气患儿很容易诱发胃食管反流，在相关文献研究中[6]，气管插管或者切开，胃管留置均抑制吞咽活动，而插管的气囊则长期对食管上括约肌收缩功能造成影响，因此在正压通气时，气体可能会自肺溢出，通过充气不足的气囊或者偏小管径的导管引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠道，增加压力。陆宝荣[7]对VAP的病因进行分析时，也强调误吸为VAP发生的重要原因，保证压力，使气管导管气囊充盈，防止反流的胃内容物、呕吐物等下移呼吸道发生感染为重要举措，由此可见，抬高床头，患儿采取半卧位可帮助其减少呕吐以及胃内容物滞留的发生，有利于VAP的预防，但需要注意的是，床头抬高导致的血压降低需要及时通过静脉补液进行纠正，并且可能由于半卧位，产生剪切力，发生压疮，应注意及时预防。
1.2 预防消化道溃疡
消化道溃疡预防直接观察与VAP的发生并无关系，但消化道溃疡以及其他相关严重并发症如消化道感染、出血、坏死等疾病均可延长患儿使用呼吸机的时间，因此间接增加了感染机会，并且另一方面，预防消化道溃疡可减轻患儿痛苦，节省治疗费用[8]。一般临床上对消化道溃疡进行预防均采用H2受体抑制剂以及抗酸药物，虽然疗效较好，但此类药物的使用使胃内更加适宜病原菌增殖，此时胃内容物反流、误吸更容易导致感染的发生，因此该方法应配合抬高床头进行使用，避免胃内容物反流发生[9]。
1.3 镇静管理
机械通气患儿多数需要采用镇静药物，而对患儿意识状态、镇静程度的评估为护理日常中必不可少的环节，评估报告可以为镇静剂用量提供参考[10]。镇静管理除上述工作外，对心肺功能均较为稳定的患儿可试行脱机以及每日清晨暂停镇静药物的使用。若脱机成功，则进行拔管操作，脱机失败，再继续使用镇静药物并保持机械通气，次日再次进行尝试[11]。这样做具有减少呼吸机使用天数的好处，虽然镇静管理操作容易使患者出现躁动、疼痛等，但加强对不适症状的观察以及护理可避免意外的发生，安全性较高。VAP的发生率与机械通气时间呈正相关，因此镇静管理减少了呼吸机的平均使用时间，便起到了一定的VAP预防作用。
1.4 病区管理
病区管理为VAP预防中较为重要的一部分，并非集束化护理才进行应用，常规护理中也应包括。病区管理主要包括清洁、消毒；严格无菌制度两大类，而在集束化护理中，更应重视病区管理的加强，通过集束化护理方案，将病区管理做到最好[12]。
1.4.1 集束化护理模式下的清洁、消毒 VAP的发生与周围环境的清洁程度有关，因此在病区应安装紫外线消毒器、空气消毒机、净化工作台等，做好清洁消毒工作，并且在重症监护病房（ICU）中做好病房内物品、环境中的细菌学监测，保持病房通风以及室内适宜的空气湿度以及温度（温度24～26℃、湿度50%～60%）[13]，并且在月初进行空气菌落监测，而酸性氧化电位水应用于ICU也可收到显著效果。
1.4.2 无菌制度 无菌制度包括强调手部清洁、无菌操作、无菌制度宣传3个方面，手部清洁虽然简单，但可有效预防VAP的发生，因此应严格规定洗手制度，并且设立无菌操作规范，两项工作可以有效降低外来细菌感染或交叉感染导致VAP发生的概率[14]，而无菌制度宣传则为前两项的基础。只有对病房护理人员进行统一培训，并进行宣传，做好监督工作，提高无菌意识，提高护理人员洗手的依从性以及规范洗手步骤，才能从根本上降低医院感染的发生率[15]。
1.5 口腔护理
患儿口咽部黏附的呼吸道病菌以及牙菌斑很容易进入下呼吸道引发感染[16]，导致VAP的发生，因此口腔护理势在必行，不仅可保证患儿的口腔健康，且同时预防了VAP的发生。在临床应用时应尽量实时对患者的口腔状况进行评估，并根据不同的口腔状况采用口腔护理液。近年在口腔护理的进展报告中，复方氯己定溶液受到了许多研究者的推荐[17-19]，但若口腔为真菌感染，则应选择碳酸氢钠溶液进行口腔护理。
1.6 深静脉栓塞预防
患儿长期卧床容易导致血液黏稠度增加，导致深静脉栓塞（DVT）的出现，DVT发生时，脱落的血栓易导致肺栓塞，直接发生VAP的概率较高[20-21]，因此预防DVT的发生即可有效预防由肺栓塞导致的VAP。目前一般采用下肢顺序加压泵增加下肢静脉血液回流，且采用弹性袜进行辅助[22]。若患儿下肢制动，则可采用肝素，并密切注意出血倾向，以防止DVT的发生。 2 集束化护理预防VAP的展望
集束化护理为护理干预的集合，因此多种多样的护理干预方法可以优化现有集束化护理模式，并起到更好的VAP预防效果，目前VAP预防的集束化护理项目还处于发展阶段，更佳的环境清洁、消毒方式以及特殊设计的气管内套管均可提升VAP的预防效果[23-25]。总之，集束化护理在VAP预防中起到的作用巨大，且随着更多的护理措施纳入，更多的临床实践，集束化护理会更加科学，对VAP的预防效果会更好。
