腓骨瓣移植修复重建下颌骨缺损的围手术期护理
下颌骨肿瘤切除后常造成面部畸形和语言、吞咽、咀嚼等功能障碍，给患者的生理和心理造成极大伤害。目前主要的治疗方法就是采用自体骨游离移植修复重建下颌骨缺损，重建面部外形和口腔功能。血管化游离腓骨瓣因为其独特优点已经成为移植修复重建下颌骨缺损的主要方法[1]。由于下颌骨重建术创伤大，操作复杂，手术难度高，风险大；术后患者面容畸形、发音和吞咽困难等功能障碍明显；术后自我保护能力降低，并发症发生率高，心理创伤较大，因而对围手术期的护理工作要求较高。我院从2008年10月～2012年10月对12例下颌骨肿瘤及囊肿患者行下颌骨部分切除后，采用血管化游离腓骨瓣移植修复重建下颌骨缺损，取得满意疗效。现将围手术期护理经验及体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院口腔颌面外科病区2008年10月～2012年10月对12例因下颌骨良恶性病损行下颌骨区段切除后，应用游离腓骨瓣修复的病例。所有病损均累及下颌升支角部，未超过下颌中线。12例患者中，男性9例，女性3例；年龄29～48岁。其中下颌牙龈癌2例，造釉细胞瘤4例，角化囊肿4例，中央性颌骨癌1例，骨源性肉瘤1例。
1.2 手术方法 手术在经鼻腔气管插管全麻下进行。手术医生分2组进行，一组进行下颌骨原发病灶切除。依据下颌骨病变范围进行下颌骨半侧或节段性切除。另一组医生进行腓骨瓣的制取及腓动静脉与颌外动脉、面前静脉、颈外静脉的吻合。血管吻合成功后，将腓骨瓣植入下颌骨缺损部位，调整咬合关系，用微型钛板坚固内固定。
2 结 果
本次研究共选取12例患者，所移植腓骨瓣均成活，成活率为100%，无感染及血管危象发生。术后3个月复查，所有移植腓骨瓣全部成活，CT检查显示：移植腓骨瓣表现为正常骨折愈合影像。患者面型恢复良好，开口度达到二横指以上，无语言功能障碍，咀嚼功能基本正常。术后患者均能正常行走，无踝关节不稳定现象。
2.1 面容改变 由于移植腓骨瓣按照缺损下颌骨形态塑形固定且全部成活，患者面型恢复良好，开口度达到二横指。
2.2 功能障碍 术后2周内，进食困难、张口受限及咀嚼、吞咽等功能障碍明显；随着创口恢复及移植骨愈合，上述功能障碍逐渐得到改善。
3 护理要点及讨论
3.1 心理护理 下颌骨切除腓骨瓣重建术导致面容改变，给患者带来一系列心理问题。主要有：恐惧、焦虑：担心手术失败、术后外形欠佳、功能恢复不良及疼痛等；腓骨取出后供瓣下肢劳动力下降，无法站立行走等；希望了解治疗、护理的相关知识及不良后果和并发症；产生自卑感，渴望得到同情和关心。
针对这些心理问题，我们适时和患者进行沟通，采取如下的护理措施：建立良好的护患关系，加强与患者的沟通，了解患者焦虑的原因及程度；向患者解释手术的必要性及手术的安全性，通过介绍成功病例，使患者消除顾虑；对疑惧手术又迫切想了解情况的文化层次较高患者，制作手术动画FLASH课件，播放手术简要流程，鼓励患者提出有关手术方面的问题并耐心细致解答，增加患者的信心及安全感，帮助他们建立有利于治疗与康复的最佳心理状态。做好家属工作，共同配合，给予心理支持。建议家属尽早将病情告知患者本人，以防止患者手术前后心理落差巨大，产生绝望心理，采取放弃治疗或不配合治疗的极端行为发生。事实证明，术前必要的病情沟通和告知，常可取得患者对治疗的积极配合，有利于术后治疗和护理工作的顺利开展。
3.2 术前准备 包括术区准备和供骨区准备。术前要与手术医生详细沟通，了解其对术前准备的要求，包括手术器械的准备。核对术前各项常规检查，排查手术禁忌证。术前1d再次进行口腔检查，了解患者的口腔卫生情况，有无龋齿、残根及其他牙源性感染，提醒主管医生采取相应措施。术前口腔冲洗，每天3次；保持手术区皮肤清洁、干燥，防止感染，术侧颊部皮肤及供瓣下肢备皮。男性患者剃须，术晨留置导尿管。
3.3 术中护理 熟悉术中所使用的常规取骨器械、微血管吻合器械、重建钛板及口腔颌面动力系统的性能、手术操作步骤、器械传递次序及方法，了解术中所需的特殊药物给予时间，观察并记录患者的失血量、尿量及输液量。与手术医生沟通，估计手术时间，预计可能出现的意外及并发症，准备好抢救必需的器械和药品。
3.4 术后护理
3.4.1 术后监护 术后患者入住ICU，在麻醉恢复期常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸频率、SpO2，直至患者完全清醒，自主呼吸和吞咽反射完全建立。观察患者的面色、意识、生命体征及出血量，设立特别护理记录单，根据病情及时记录。术后平卧体位，头部固定制动，术区软垫保护。供瓣下肢抬高30°，观察足背末梢动脉搏动及末梢血运循环。
3.4.2 呼吸道护理 全麻术后，患者常发生急性咽喉炎，增加了肺部感染的发生率。术后口咽部软组织肿胀、颌骨切除后使口腔软组织失去支撑牵拉作用，术后平卧、头部制动的强迫体位等均可导致舌、咽、口底组织后坠以致气道阻塞，致痰液不易排出而发生呼吸道梗阻致窒息。我们采取的措施有：监测血氧饱和度，严密观察呼吸频率、听呼吸音，注意观察口唇甲床颜色；监护病房空气湿度监测，保持空气足够的湿度；给予超声雾化吸入，湿化痰液，拍背吸痰；床旁备吸引器，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 3.4.3 口腔护理 术后常规鼻饲流质饮食。根据口内切口愈合情况决定是否拔除鼻饲导管，但至少保持术后3d，以利于切口愈合，防止进食造成切口感染或裂开。鼻饲导管拔除后常规进行口腔护理和冲洗，防止术后口腔自洁功能降低、食物残渣滞留而导致口腔感染，切口裂开。每次进食后均予替硝唑漱口液漱口，每天用1%的双氧水和生理盐水为患者擦洗口腔3次。头正中位，两侧留置盐枕软垫固定头部，保护术区固定制动，冲洗口腔后于床旁用吸引器吸出口腔污物。
3.4.4 伤口局部护理 颌下区及供骨瓣下肢区切口置入带凹槽设计的软胶自控负压引流管，保持持续负压引流。观察引流管是否通畅，观察引流液的量及颜色，每天倾倒引流液并记录引流量。如果引流量过多且呈鲜红色，提示吻合口裂开或血管破裂出血可能；如果引流量少且局部肿胀明显，则提示引流不畅或引流管腔阻塞，局部血肿形成的可能，及时通知值班医生给予处理。
3.4.5 血管吻合危象的护理 血管吻合危象是游离瓣移植术最常见、最危险的并发症[2]。12例腓骨移植重建患者的游离腓骨瓣均未携带皮岛，所以术后对移植区的观察就尤为重要。重点观察移植区引流通畅情况、引流液体颜色及量、皮肤肿胀程度、皮色及皮温变化，及时提醒值班医师；术后5d，使用彩色多普勒超声血流仪进行探查检测吻合血管的搏动情况。注意观察供骨下肢脚趾甲床颜色，了解下肢血供及静脉回流情况。其中任何一项体征发生变化，都要警惕血管危象的存在。术后24h内每0.5h观察记录1次，24～72h后每1～2h观察记录1次。
3.4.6 营养支持 术后常规给予营养支持。可给予鼻饲流质、高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的饮食，以增强机体抗感染能力，促进伤口愈合。
3.5 康复指导 术后一周鼓励并指导患者进行恢复期张口训练和语言功能锻炼，可练习下床站立，逐渐扶持行走，按照循序渐进的原则进行。向患者及家属说明功能锻炼的重要性，使患者认识到只有坚持功能锻炼才能提高生活质量。出院后保持随访，以了解其恢复情况，继续进行健康教育，指导患者的饮食及功能锻炼。
综上所述，我们认为，尽管手术创伤大，操作复杂，难度高，涉及重要组织结构部位较多，术后并发症多、功能障碍影响多，但只要有细致完备的手术方案，注重术前心理护理及充分的术前准备，加上围手术期精心细致的护理，可获得满意的治疗效果。
