集束化护理对脑卒中后胃肠功能障碍及营养状况的影响
[中图分类号] R473.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2014）06（b）-0117-04
Influence of cluster-based nursing on gastrointestinal dysfunction and nutritional status after stroke
WU Jiangping SU Hua ZENG Wanrong LAI Huixi
Department of Internal Medicine, Sanxiang Hospital of Zhongshan City, Guangdong Province, Zhongshan 528463, China
[Abstract] Objective To investigate the influence of cluster-based nursing intervention on the gastrointestinal dysfunction and nutritional status of patients with stroke. Methods In accordance with the principle of voluntary, 86 cases with stroke (intervention group) were given cluster-based nursing for 2 weeks in Sanxiang Hospital of Zhongshan City (“our hospital” for short) from July 2012 to August 2013. 83 cases with stroke (control group) were given conventional nursing measures in our hospital from March 2011 to June 2012. The gastrointestinal dysfunction and the nutritional status, including nausea and vomiting, abdominal distension, abdominal pain, diarrhea, constipation and levels of hemoglobin, serum albumin, former protein between the two groups were compared. Results After intervention, the nausea and vomiting, abdominal distension, abdominal pain, diarrhea, constipation in the intervention group were significantly lower than the control group (15% vs 31%, 23% vs 42%, 17% vs 28%, 8% vs 21%, 20% vs 35%), there were significantly differences (P = 0.004, 0.001, 0.040, 0.006, 0.009). Indexes of nutritional status, including levels of hemoglobin, serum albumin, preprotein in intervention group were significantly higher than those in the control group [(95.3±10.8) g/L vs (90.7±11.3) g/L, (32.4±7.8) g/L vs (28.1±8.2) g/L, (253.7±27.3) mg/L vs (221.5±28.7) mg/L], there were significantly differences (P = 0.008, 0.001, 0.000). Conclusion Cluster-based nursing intervention can effectively ameliorate gastrointestinal dysfunction and nutritional status of patients with stroke, improve prognosis of patients.
[Key words] Stroke; Cluster nursing intervention; Gastrointestinal dysfunction; Nutritional status
脑卒中是内科常见的危急重症，包括脑梗死及脑出血。卒中后患者恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及急性应激性溃疡出血等胃肠功能障碍是临床常见的并发症，严重影响患者胃肠道对能量及蛋白质的摄入、消化及吸收。另外，卒中后患者处于高分解代谢状态，合成代谢受限，免疫功能低下，发病后快速消耗自身的营养储备，尤其是蛋白质的消耗更加显著，从而导致卒中患者死于氮耗竭[1]。脑卒中患者入院时已经存在营养不良的占8%~62%[2]。研究显示，老年脑血管病住院患者营养风险发生率高达70.4%，脑卒中患者的营养状态明显低于其他脑血管病患者[3]。卒中患者的营养状况可显著影响预后，有研究显示，老年营养不良的卒中患者卒中相关性肺炎发生率达53.6%[4]。但在卒中的实际治疗过程中患者的营养状况经常被低估，甚至被忽视[5]。集束化护理（cluster-based nursing）是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[6]。本研究选择中山市三乡医院（以下简称“我院”）86例卒中患者，采取集束化护理措施，观察其对卒中患者胃肠功能及营养状况的影响，取得了良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
按照自愿参加的原则对2012年7月~2013年8月在我院住院的86例急性脑卒中患者采取预见性集束化护理干预，作为干预组；选择2011年3月~2012年6月采取常规护理干预的我院83例同类患者作为对照组。共169例患者，其中男126例（74.6%），女43例（25.4%）；年龄42~83岁，平均（58.4±14.3）岁；脑梗死141例（83.4%），脑出血28例（16.6%）。纳入标准：①卒中符合中华医学会第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[7]，经头颅CT或MRI确诊；②取得患者及其家属的知情同意，自愿参加。排除标准：①既往有习惯性腹泻、腹痛、便秘及重度营养不良；②合并有恶性肿瘤；③严重的意识障碍不能够配合检查及治疗；④需要转神经外科行开颅手术。干预前两组患者的疾病类型及判断卒中严重程度的美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 干预组
成立预见性综合护理干预小组，实施相应护理措施，包括：
1.2.1.1 病情评估对卒中患者的疾病类型、NIHSS评分、GCS、受教育程度、伴随疾病、营养状况等进行评估，制订个体化护理措施。
1.2.1.2 膳食营养吞咽功能较好的患者予开通饮食，吞咽功能差的患者尽早留置胃管或胃肠管来鼻饲食物恢复胃肠功能。鼻饲时注意：①胃肠功能较好者可少量多次鼻饲；②胃肠功能较差者可使用恒速泵持续匀速鼻饲；③注意鼻饲食物的温度，一般在38~40℃；④每次鼻饲前回抽测定潴留量，如超过100 mL则暂停鼻饲。
1.2.1.3 腹部体征监测实施监测人员及监测时间相对固定，减少因检查者人为因素造成的误差。实施监测的人员由临床经验丰富且经过专科培训的护士完成。监测内容主要包括：①每日3次听诊肠鸣音，记录每分钟肠鸣音次数及强弱；②每日2次测量腹围并记录其变化；③留置尿管患者每日2次测量腹腔内压，方法是排净尿液后由尿管注入50 mL生理盐水，使用三通管通过测定膀胱内压来监测腹腔内压的变化。
1.2.1.4 避免继发因素①避免使用减弱胃肠蠕动的钙离子拮抗剂、抗胆碱能及吗啡类药物。②注意监测血钾并维持水电解质平衡，避免低血钾性腹胀。③监测血糖，避免高血糖引起胃排空延迟。④协助患者采取仰卧前倾位30°的体位，头偏向一侧减轻舌后坠，并告知患者多采取鼻腔吸气以减少经口吸入气体过多引起腹胀。
1.2.1.5 促胃肠动力治疗对有胃肠动力减弱或便秘的患者刺激胃肠蠕动，增加胃肠推进型节律收缩。措施包括：①腹部按摩及热敷。腹部按摩：患者取仰卧或半坐卧位，操作者早晚各1次用手掌大小鱼际沿患者脐周做顺时针方向按摩，每次持续10~15 min，选择在进食2 h后进行；腹部热敷：热水袋装在干毛巾缝制的袋内放置，在患者腹部进行热敷，水袋不能直接接触皮肤避免烫伤，水温控制在60~70℃，对意识障碍的患者水温约50℃，储水量1/3~1/2袋并注意排空袋内空气，每日热敷早中晚各1次，每次持续15~20 min。②对大便干燥的患者给予麻仁软胶囊、番泻叶、芦荟胶囊等软化大便类药物，对超过5 d未解大便且干结者可遵医嘱予以灌肠通便。③有肢体偏瘫不能自主活动者，可由护士协助做床上活动，包括翻身及肢体运动，能自主活动者，鼓励进行床上自主运动，如做双腿蹬自行车状，而对病情较平稳的患者由家属及护士扶持或严密监控下尽早下床活动，不能行走的患者可在床边做下蹲动作，加快胃肠蠕动。
1.2.1.6 养成良好的排便习惯及姿势每天排便时间最好安排在早餐后30~40 min。平时有便意时应立刻排便，不刻意忍耐，以免造成意识性便秘。对没有便意的患者定时给予便器，做排便动作10~15 min，以促进正常排便反射形成。对在床上排便的患者床头抬高15°~30°。
1.2.1.7 心理护理大部分患者有焦虑、抑郁、紧张、恐惧心理，担心生命安危或肢体留有瘫痪后遗症，应给予积极的情感支持，主动向其及家属讲解疾病的治疗过程、脑卒中与胃肠动力障碍的关系，有针对性地解决其消极因素。
1.2.1.8 中医治疗中医科会诊，予针灸及中频脉冲治疗。
1.2.2 对照组
对照组给予常规的护理，包括：①入院后行吞咽水试验评估吞咽功能并建立合理的膳食谱，指导患者进易消化、富含高纤维及优质蛋白、适当脂肪的食物，尽量保证充足的液体摄入量；②患者鼻饲时及鼻饲后抬高床头30°~45°；③对大便干燥且有便意者可使用开塞露通便；④遵医嘱予多潘立酮或西沙必利等促胃肠动力药物。
1.3 干预时间及指标观察
干预措施实施时间为患者入院后开始，持续时间为2周。
观察2周后两组患者恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等胃肠功能障碍发生率；在入院的第2天空腹抽血送检完成血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）等营养指标的检测，2周后复测并进行比较。
1.4 统计学方法
使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后两组胃肠功能障碍情况比较
干预后干预组恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表2 干预后两组胃肠功能障碍发生率比较（%）
2.2 干预后两组营养情况比较
干预后干预组Hb、ALB、PA水平均高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
表3 干预前后两组营养情况比较（x±s）
注：Hb：血红蛋白；ALB：血清白蛋白；PA：前蛋白
3 讨论
脑卒中患者因急性应激反应引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴兴奋，肾上腺皮质激素分泌增加，胃肠道小血管痉挛收缩，胃肠黏膜缺血、缺氧、水肿、上皮细胞骨架破坏，消化液、消化酶分泌不足，消化、吸收功能下降[8]，患者恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、应激性溃疡等胃肠功能障碍发生率升高。另外，卒中后肢体运动功能障碍引起的卧床时间延长和抑郁焦虑状态进一步加重了胃肠功能障碍[9-11]，导致了患者的营养不良及水电解质紊乱。胃肠功能障碍后胃肠蠕动的减弱可使肠道内细菌过度生长繁殖，肠道内菌群失调及细菌移位。移位的细菌和内毒素进入血循环引起炎性反应使多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生率升高。胃肠道功能障碍不仅是MODS的始动环节，也是促进MODS的重要动力[12]，同时细菌及内毒素也会通过血循环进入脑组织，使已受损的脑组织受到“二次打击”，再次受损的脑组织进一步加重了患者的胃肠道功能障碍，最终形成恶性循环，严重影响患者的预后。因此，改善卒中后患者的胃肠动力障碍对卒中患者的康复及预后有非常重要的意义。
随着质子泵抑制剂在卒中患者中的使用，卒中后应激性溃疡出血的发病率显著降低，但改善卒中后恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等胃肠功能障碍仍是目前临床治疗的难点。集束化护理是通过将有循证医学证据的多种护理措施联合在一起的护理方法，使患者获益最大化，是一种非常适宜实际临床护理工作的护理措施。已有研究显示，集束化护理可显著减少呼吸机相关性肺炎[13]，降低重症脑卒中患者尿路感染发生率[14]，但对于卒中后胃肠动力障碍的影响尚无相关性科学研究。本研究显示，集束化护理措施可有效减少卒中后患者的胃肠动力障碍发生率，改善卒中患者的营养状况。
综上所述，集束化护理措施可有效改善卒中后患者的胃肠动力功能障碍发生率，改善患者的营养状况及预后，是一种非常适宜临床实际护理工作的护理措施，值得在现有临床护理工作中推广，但具体的护理措施仍需在今后的护理工作中持续完善。需要注意的是，本研究因考虑到科研需要将严重意识障碍不能够配合检查及治疗的卒中患者予以排除，但随着患者意识障碍程度的加重，胃肠功能障碍发生率也明显升高[15]，也就更加需要集束化护理措施来改善患者的胃肠功能及营养状况，这有待于今后的进一步科学研究来不断完善。
