龋源性前牙复合树脂多层美学修复的临床研究
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）07-0562-04
Restoration of carious anterior teeth with multi-layer composite resin aesthetics filling
ZHU Bin1,ZHU Jing2
(1.Department of Stomatology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China;2.Shanghai Stomatological Disease Center)
Abstract: Objective Investigate the restoration of"carious anterior teeth" using complex resin filling multilayer technology with clinical results. Methods80 cases were randomly selected.The ordinary resin material was used as a control method. We compared both the filling effect and aesthetic effect of the two methods right after the retreatment, after 6 months, and 12 months. Results For restoration effect, the satisfaction rate of Complex Resin filling multilayer restoration is 100% righter after treatment,100% after 6 months, and 97.5% after 12 months; the success rate of ordinary resin material is 100% right after the treatment, 95% after 6 month, and 65% after 12 months. For aesthetic effect,the success rate of Complex Resin filling multilayer restoration is 100% righter after treatment, 100% after 6 months,and 97.5% after 12 months; the success rate of ordinary resin material is 100% right after the treatment, 72.5% after 6 month, and 65% after 12 months. Conclusion The multi-layer filling technology with multi-color resin material is a great improvement over traditional filling method with ordinary resin material in treating patients with carious anterior teeth.
Key words:composite resin;multi-layer filling;aesthetics
前牙龋坏十分常见，在组织缺损、牙髓病变、功能下降的同时对美观的影响也较大，所以患者对于此类龋损的治疗要求常包括美观的改善，特别是年轻患者，对于前牙缺损修复的美观要求也越来越高。复合树脂作为一种美容修复材料，操作方便、色泽选择灵活性大、理化性能优越。同时，粘结技术的发展使复合树脂可与牙体组织产生牢固的化学粘接，减少了牙体组织切割，最大限度地保存了天然牙体组织[1]。2001 年，Dietschi[2]首次提出依据牙体解剖层次分层修复的理念，应用复合树脂模仿釉质－牙本质自然层颜色特征进行多色分层修复，从而获得更加理想的美学修复效果。本实验拟通过复合树脂多层美学修复治疗，观察修复效果。
1资料和方法
1.1一般资料：选择我院口腔内科门诊收治的龋坏前牙病例80例（男42例，女38例)，年龄26～45岁，平均34岁，要求患者无全身系统性疾病，患牙的的牙位限于中切牙和侧切牙，牙髓活力正常，同时对患牙充填修复提出美学要求。受试对象随机分配至实验组和对照组，实验组病例采用复合树脂多层美学修复治疗，对照组采用传统树脂单层色系充填。
1.2材料选择：实验组使用贺利氏古莎齿科有限公司的维纳斯 “美于自然”系列复合树脂充填材料，对照组使用贺利氏古莎齿科有限公司的CHARISMAR卡瑞斯玛光固化复合树脂。粘结剂为ibond Self Etch。
1.3实验组临床操作
1.3.1 术区隔离：上前牙采用棉卷隔离于患牙唇侧，下前牙采用棉卷隔离于患牙唇舌侧。
1.3.2牙体预备：清洁，清除附于牙体表面的牙垢、色渍，去净龋损及病变组织，不必严格制备洞形和扩展窝洞，尽可能保留健康牙体组织，洞缘美学斜面与牙面呈45°角，宽0.5mm，利于树脂色到牙体色形成连续自然过渡的衔接。腭侧窝洞边缘尽量避免咬合主承力区，防止修复体折裂，导致修复失败。
1.3.3护髓：牙备后，在牙本质暴露敏感区应用Ca(OH)2护髓，光照20s固化。避免医源性牙髓损伤。
1.3.4粘结系统处理：使用自酸蚀粘结体系ibond Self Etch粘结剂。在隔湿条件下，用粘结剂配套小毛刷蘸粘结剂完整涂布牙体粘结面20s，气枪吹匀吹薄涂层，避免水分和油污污染，光照20s。
1.3.5比色、配色和选色：在自然光下，采用“井”字形九分区比色法，选用Venus 2Layer Shade System 比色板，尽量贴近选定比色区域比色，眼睛距比色板约30cm，在5s内完成比色。
1.3.6分层充填及雕塑修复：牙本质层堆塑：用弹性不锈钢雕塑刀取适量相应色彩的牙本质复合树脂或遮色树脂，贴敷于缺损内部，用雕塑刀挤压使复合树脂紧贴牙本质层，再用雕塑刀雕塑修整外形，使复合树脂外形恢复完整牙本质外形，切缘方向根据邻牙形态，每层树脂<1mm，低强度间歇光照40s固化。 前牙龋坏十分常见，在组织缺损、牙髓病变、功能下降的同时对美观的影响也较大，所以患者对于此类龋损的治疗要求常包括美观的改善，特别是年轻患者，对于前牙缺损修复的美观要求也越来越高。复合树脂作为一种美容修复材料，操作方便、色泽选择灵活性大、理化性能优越。同时，粘结技术的发展使复合树脂可与牙体组织产生牢固的化学粘接，减少了牙体组织切割，最大限度地保存了天然牙体组织[1]。2001 年，Dietschi[2]首次提出依据牙体解剖层次分层修复的理念，应用复合树脂模仿釉质－牙本质自然层颜色特征进行多色分层修复，从而获得更加理想的美学修复效果。本实验拟通过复合树脂多层美学修复治疗，观察修复效果。 1 资料和方法 1.1一般资料：选择我院口腔内科门诊收治的龋坏前牙病例80例（男42例，女38例)，年龄26～45岁，平均34岁，要求患者无全身系统性疾病，患牙的的牙位限于中切牙和侧切牙，牙髓活力正常，同时对患牙充填修复提出美学要求。受试对象随机分配至实验组和对照组，实验组病例采用复合树脂多层美学修复治疗，对照组采用传统树脂单层色系充填。 1.2材料选择：实验组使用贺利氏古莎齿科有限公司的维纳斯 “美于自然”系列复合树脂充填材料，对照组使用贺利氏古莎齿科有限公司的CHARISMA R卡瑞斯玛光固化复合树脂。粘结剂为ibond Self Etch。 1.3实验组临床操作 1.3.1 术区隔离：上前牙采用棉卷隔离于患牙唇侧，下前牙采用棉卷隔离于患牙唇舌侧。 1.3.2牙体预备：清洁，清除附于牙体表面的牙垢、色渍，去净龋损及病变组织，不必严格制备洞形和扩展窝洞，尽可能保留健康牙体组织，洞缘美学斜面与牙面呈45°角，宽0.5mm，利于树脂色到牙体色形成连续自然过渡的衔接。腭侧窝洞边缘尽量避免咬合主承力区，防止修复体折裂，导致修复失败。 1.3.3护髓：牙备后，在牙本质暴露敏感区应用Ca(OH)2护髓，光照20s固化。避免医源性牙髓损伤。 1.3.4粘结系统处理：使用自酸蚀粘结体系ibond Self Etch粘结剂。在隔湿条件下，用粘结剂配套小毛刷蘸粘结剂完整涂布牙体粘结面20s，气枪吹匀吹薄涂层，避免水分和油污污染，光照20s。 1.3.5比色、配色和选色：在自然光下，采用“井”字形九分区比色法，选用Venus 2Layer Shade System 比色板，尽量贴近选定比色区域比色，眼睛距比色板约30cm，在5s内完成比色。 1.3.6分层充填及雕塑修复：牙本质层堆塑：用弹性不锈钢雕塑刀取适量相应色彩的牙本质复合树脂或遮色树脂，贴敷于缺损内部，用雕塑刀挤压使复合树脂紧贴牙本质层，再用雕塑刀雕塑修整外形，使复合树脂外形恢复完整牙本质外形，切缘方向根据邻牙形态，每层树脂<1mm，低强度间歇光照40s固化。 釉质层堆塑：患牙缺损外层牙釉质部分采用相应色彩的釉质树脂分层堆塑。首先使用聚酯薄膜隔离片分隔邻牙，用弹性不锈钢雕塑刀取适量复合树脂，自颈部向切缘方向堆塑，逐层光照40s固化。每层树脂堆塑时均形成斜面，保证不同树脂颜色均匀过度。固化完成后去除聚酯薄膜。 1.3.7修形、抛光：首先调整咬合，去除早接触。然后利用金刚石车针去除多余树脂材料，粗修外形；再用抛光杯由粗到细逐步抛光；最后使用抛光条进行邻面抛光，特别是保证邻间隙修复体无悬突，表面光滑。 1.4 对照组临床操作 1.4.1 术区隔离：同实验组。 1.4.2牙体预备：清洁，清除附于牙体表面的牙垢、色渍，去净龋损及病变组织，不必严格制备洞形和扩展窝洞，尽可能保留健康牙体组织。腭侧窝洞边缘尽量避免咬合主承力区，防止修复体折裂，导致修复失败。 1.4.3 护髓：同实验组。 1.4.4粘结系统处理：同实验组。 1.4.5比色、配色和选色：在自然光下，选用Venus 2Layer Shade System 比色板，尽量贴近选定比色区域比色，眼睛距比色板约30cm，在5s内完成比色，选择接近患牙色彩的树脂材料。 1.4.6充填：使用聚酯薄膜隔离片分隔邻牙，用弹性不锈钢雕塑刀取适量相应色彩的复合树脂充填缺损，每层树脂＜2mm，光照40s固化。 1.4.7修形、抛光：同实验组。 1.5 研究方法 1.5.1充填治疗充填效果评定标准： ①优：修复体形态完整，表面光滑，边缘密合，无台阶或折裂，无变色或着色，无继发龋或牙龈炎，牙髓活力正常；②良：修复体形态较完整，表面有轻度粗糙或凹坑，洞缘无台阶，边缘轻度着色，无继发龋或牙龈炎，牙髓活力正常；③差: 修复体局部或全部脱落，洞缘有明显台阶，变色或着色，出现继发龋、牙龈炎或有牙髓病变。出现其中任何一项均列为差。优、良计为成功，差为失败[3]。 1.5.2充填治疗美观效果评定标准：同时符合下列4条者为成功：①修复体颜色自然；②形态美观；③边缘密合；④患者对治疗美观效果表示满意[4]。 1.5.3观察时机：在治疗后即刻、6个月和12个月进行观察记录患者的治疗效果。 2 结果 2.1充填后即刻：两组患者对于患牙的充填治疗效果均满意。实验组100%患者对患牙的美观效果表示满意；对照组72.5%患者对患牙的美观效果满意，11例患者因修复体颜色与患牙存在差异表示不满意。 2.2治疗后6个月：复查80颗患牙进行治疗效果回访，复查成功率100%。实验组100%患者对患牙的充填治疗效果表示满意；对照组95%患者对患牙的充填治疗效果满意，2例切角充填物折断。两组患者对患牙的美观效果评价与充填后即刻观察时相同，其中对照组美观失败并立中包括了2例切角充填物折断病例。 2.3治疗后12个月：再次对80颗患牙的治疗效果进行回访。实验组97.5%患者对患牙的充填治疗效果表示满意，发生1例切角充填物折断；对照组87.5%患者对患牙的充填治疗效果满意，4例切角充填物折断，1例发生颈部充填物脱落。实验组97.5%患者对患牙的美观效果表示满意，仅1例切角充填物折断影响外形；对照组65%患者对患牙的美观效果满意，11例失败患牙同6个月检查中的失败病例，新增失败病例为1例颈部充填物脱落和2例切角充填物折断影响美观，在失败病例中有6例发生边缘变色。 3 讨论 前牙颜色形态对于面容的影响较为明显，但临床上因龋病、外伤、发育畸形等原因常发生前牙的变色、形态缺损等问题，其修复不仅仅是对其咀嚼发音等功能的恢复，更加应该注重美容修复，重塑患者的自信。 美容修复方法众多，各有利弊[5]。人们经常会选择修复体改善美观，可采用烤瓷冠、全瓷冠或瓷贴面等方式。烤瓷冠修复密合度好、颜色效果接近天然牙，特别是贵金属烤瓷冠，生物相容性良好，可减少对于牙周组织的刺激，冠的边缘龈缘色泽沉着少；但是在活髓牙，冠修复牙体制备过程中，要去除大量的健康牙体组织。全瓷冠和瓷贴面修复具有更好的透明度，在牙颈部也不会形成金属基底造成的“黑线”影响美观；另外瓷材料十分稳定，生物刺激性最小，对于保护牙龈健康、减少过敏十分有益。但是全瓷修复牙体制备量更大，且价格昂贵。 另一个改善美观的治疗方案是复合树脂多层美学修复，有利于最大限度地保存和保护健康的牙体组织。复合树脂应用于前牙修复多年[6-7]，其美学性充填则是近年来口腔材料学快速发展的成果[8-9]，源于临床效果优异的美容树脂、粘结剂，以及纳米树脂、纳米粘结剂的不断出现。光固化复合树脂在口内直接塑形，固化、抛光，术式灵活，一次性完成，方便、经济、迅速；复合树脂材料色泽丰富、透明度好、抛光性能良好，使我们能够将牙体缺损充填治疗与美容修复同步完成。复合树脂多层美学修复就是通过不同功能色系中的多种颜色进行组合搭配，达到仿真天然牙的目的[10]。 在实验中，笔者发现分层修复的充填治疗效果优于普通充填，表现在发生切角折断的比例相对较低。推测原因，为了达到良好固化效果，笔者在进行普通树脂充填时，每层堆塑的树脂层厚要求不超过2mm，但是在美学充填修复过程中，牙本质层、牙釉质层、切缘采用不同色系和透明度的材料充填，每层的厚度控制在1mm以内，所以材料单体固化相对更加完全，聚合收缩的程度可能有所缓解，由此提高充填体强度，并降低边缘微渗漏的发生。 分层修复的美学效果明显优于普通树脂充填，充填修复后的色泽美观，实验组100%患者满意，而对照组仅72.5%患者表示满意。随着时间的推移，实验组没发生因美观原因导致的失败病例，对照组除了充填物折断和脱落原因影响美观，还同时有6例充填物边缘变色情况。 前牙美容修复方法很多[11]，但复合树脂美学修复技术具有明显优势。它尽可能地保留了健康的牙体硬组织和牙髓组织；树脂修复体美观效果良好；树脂材料物理参数接近牙体组织，可有效增加剩余牙体组织的强度；树脂修复直接粘结修复就诊次数少，治疗过程快，价格便宜。 在复合树脂美学修复中要想取得良好的治疗效果，必须特别注意操作的细微之处。临床比色应当采用分区比色，保持环境光线的一致性，注意颜色变化趋势与颜色含量；牙体洞形预备时根据牙体缺损与牙色特征设计洞斜面、扩展预备等。术区隔离控制如果有条件尽量使用橡皮障进行术区隔离；修复中宜选用合适的堆砌器械和邻面聚酯薄膜成形片，形成良好邻面触点。 综上所述，龋源性前牙复合树脂多层美学修复可以在满足患者美观需求和健康牙体组织保存之间达到较好的平衡，操作便捷，具有临床推广价值。 [参考文献] [1]都婷婷，仇丽鸿.复合树脂黏结修复术美容修复过小牙1例报告［J］.中国实用口腔科杂志，2011，4（5）：317-318. [2]Dietschi D.Layering concepts in anterior composite restorations［J］.J Adhes Dent，2001，3（1）：71-80. [3]陈亮，李长春.Z350 纳米树脂前牙直接美容修复的临床疗效［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2011，21(2)：119. [4]董素阁.复合树脂在前牙美容修复中的临床体会［J］.口腔医学，2011，31(10）：639-640. [5]马璐.前牙美容修复58例临床体会［J］.中国美容医学， 2012，21(3)：487-488. [6]王少海，李笑梅，汪大林.前牙修复材料与比色板颜色差异的研究［J］.实用口腔医学杂志，2006， 22(6)：823-826. [7]张祖学，刘晶毅.光固化复合树脂在前牙美容修复中的临床研究［J］.实用口腔医学杂志，1996，12(3)：218-220. [8]段红艳.复合树脂在前牙美容修复术中的应用［J］.当代医学，2011，17(35)：31-32. [9]王立妍，陈一.光固化树脂在前牙美容修复中的临床观察［J］.中国美容医学，2011，20(2)：293-294. [10]王晶，王爱芹，孙继军，等.复合树脂多色分层美学修复用于Ⅳ类洞的美学探讨［J］.中国美容医学， 2013，22(14)：1523-1526. [11]邓再喜，张春宝，王辉，等.E-max 全瓷贴面在前牙美容修复中的应用［J］.中国美容医学，2013，22（6)：676-677. [收稿日期]2014-03-02 [修回日期]2014-04-01 编辑/何志斌
釉质层堆塑：患牙缺损外层牙釉质部分采用相应色彩的釉质树脂分层堆塑。首先使用聚酯薄膜隔离片分隔邻牙，用弹性不锈钢雕塑刀取适量复合树脂，自颈部向切缘方向堆塑，逐层光照40s固化。每层树脂堆塑时均形成斜面，保证不同树脂颜色均匀过度。固化完成后去除聚酯薄膜。
1.3.7修形、抛光：首先调整咬合，去除早接触。然后利用金刚石车针去除多余树脂材料，粗修外形；再用抛光杯由粗到细逐步抛光；最后使用抛光条进行邻面抛光，特别是保证邻间隙修复体无悬突，表面光滑。
1.4 对照组临床操作
1.4.1 术区隔离：同实验组。
1.4.2牙体预备：清洁，清除附于牙体表面的牙垢、色渍，去净龋损及病变组织，不必严格制备洞形和扩展窝洞，尽可能保留健康牙体组织。腭侧窝洞边缘尽量避免咬合主承力区，防止修复体折裂，导致修复失败。
1.4.3 护髓：同实验组。
1.4.4粘结系统处理：同实验组。
1.4.5比色、配色和选色：在自然光下，选用Venus 2Layer Shade System 比色板，尽量贴近选定比色区域比色，眼睛距比色板约30cm，在5s内完成比色，选择接近患牙色彩的树脂材料。
1.4.6充填：使用聚酯薄膜隔离片分隔邻牙，用弹性不锈钢雕塑刀取适量相应色彩的复合树脂充填缺损，每层树脂＜2mm，光照40s固化。
1.4.7修形、抛光：同实验组。
1.5 研究方法
1.5.1充填治疗充填效果评定标准： ①优：修复体形态完整，表面光滑，边缘密合，无台阶或折裂，无变色或着色，无继发龋或牙龈炎，牙髓活力正常；②良：修复体形态较完整，表面有轻度粗糙或凹坑，洞缘无台阶，边缘轻度着色，无继发龋或牙龈炎，牙髓活力正常；③差: 修复体局部或全部脱落，洞缘有明显台阶，变色或着色，出现继发龋、牙龈炎或有牙髓病变。出现其中任何一项均列为差。优、良计为成功，差为失败[3]。
1.5.2充填治疗美观效果评定标准：同时符合下列4条者为成功：①修复体颜色自然；②形态美观；③边缘密合；④患者对治疗美观效果表示满意[4]。
1.5.3观察时机：在治疗后即刻、6个月和12个月进行观察记录患者的治疗效果。
2结果
2.1充填后即刻：两组患者对于患牙的充填治疗效果均满意。实验组100%患者对患牙的美观效果表示满意；对照组72.5%患者对患牙的美观效果满意，11例患者因修复体颜色与患牙存在差异表示不满意。
2.2治疗后6个月：复查80颗患牙进行治疗效果回访，复查成功率100%。实验组100%患者对患牙的充填治疗效果表示满意；对照组95%患者对患牙的充填治疗效果满意，2例切角充填物折断。两组患者对患牙的美观效果评价与充填后即刻观察时相同，其中对照组美观失败并立中包括了2例切角充填物折断病例。
2.3治疗后12个月：再次对80颗患牙的治疗效果进行回访。实验组97.5%患者对患牙的充填治疗效果表示满意，发生1例切角充填物折断；对照组87.5%患者对患牙的充填治疗效果满意，4例切角充填物折断，1例发生颈部充填物脱落。实验组97.5%患者对患牙的美观效果表示满意，仅1例切角充填物折断影响外形；对照组65%患者对患牙的美观效果满意，11例失败患牙同6个月检查中的失败病例，新增失败病例为1例颈部充填物脱落和2例切角充填物折断影响美观，在失败病例中有6例发生边缘变色。
3讨论
前牙颜色形态对于面容的影响较为明显，但临床上因龋病、外伤、发育畸形等原因常发生前牙的变色、形态缺损等问题，其修复不仅仅是对其咀嚼发音等功能的恢复，更加应该注重美容修复，重塑患者的自信。
美容修复方法众多，各有利弊[5]。人们经常会选择修复体改善美观，可采用烤瓷冠、全瓷冠或瓷贴面等方式。烤瓷冠修复密合度好、颜色效果接近天然牙，特别是贵金属烤瓷冠，生物相容性良好，可减少对于牙周组织的刺激，冠的边缘龈缘色泽沉着少；但是在活髓牙，冠修复牙体制备过程中，要去除大量的健康牙体组织。全瓷冠和瓷贴面修复具有更好的透明度，在牙颈部也不会形成金属基底造成的“黑线”影响美观；另外瓷材料十分稳定，生物刺激性最小，对于保护牙龈健康、减少过敏十分有益。但是全瓷修复牙体制备量更大，且价格昂贵。
另一个改善美观的治疗方案是复合树脂多层美学修复，有利于最大限度地保存和保护健康的牙体组织。复合树脂应用于前牙修复多年[6-7]，其美学性充填则是近年来口腔材料学快速发展的成果[8-9]，源于临床效果优异的美容树脂、粘结剂，以及纳米树脂、纳米粘结剂的不断出现。光固化复合树脂在口内直接塑形，固化、抛光，术式灵活，一次性完成，方便、经济、迅速；复合树脂材料色泽丰富、透明度好、抛光性能良好，使我们能够将牙体缺损充填治疗与美容修复同步完成。复合树脂多层美学修复就是通过不同功能色系中的多种颜色进行组合搭配，达到仿真天然牙的目的[10]。
在实验中，笔者发现分层修复的充填治疗效果优于普通充填，表现在发生切角折断的比例相对较低。推测原因，为了达到良好固化效果，笔者在进行普通树脂充填时，每层堆塑的树脂层厚要求不超过2mm，但是在美学充填修复过程中，牙本质层、牙釉质层、切缘采用不同色系和透明度的材料充填，每层的厚度控制在1mm以内，所以材料单体固化相对更加完全，聚合收缩的程度可能有所缓解，由此提高充填体强度，并降低边缘微渗漏的发生。
分层修复的美学效果明显优于普通树脂充填，充填修复后的色泽美观，实验组100%患者满意，而对照组仅72.5%患者表示满意。随着时间的推移，实验组没发生因美观原因导致的失败病例，对照组除了充填物折断和脱落原因影响美观，还同时有6例充填物边缘变色情况。
前牙美容修复方法很多[11]，但复合树脂美学修复技术具有明显优势。它尽可能地保留了健康的牙体硬组织和牙髓组织；树脂修复体美观效果良好；树脂材料物理参数接近牙体组织，可有效增加剩余牙体组织的强度；树脂修复直接粘结修复就诊次数少，治疗过程快，价格便宜。
在复合树脂美学修复中要想取得良好的治疗效果，必须特别注意操作的细微之处。临床比色应当采用分区比色，保持环境光线的一致性，注意颜色变化趋势与颜色含量；牙体洞形预备时根据牙体缺损与牙色特征设计洞斜面、扩展预备等。术区隔离控制如果有条件尽量使用橡皮障进行术区隔离；修复中宜选用合适的堆砌器械和邻面聚酯薄膜成形片，形成良好邻面触点。
综上所述，龋源性前牙复合树脂多层美学修复可以在满足患者美观需求和健康牙体组织保存之间达到较好的平衡，操作便捷，具有临床推广价值。
