语言康复训练档案在ICU脑卒中失语患者中的应用效果
[摘要] 目的 探讨建立康复训练档案对ICU脑卒中后失语患者的语言功能恢复效果。 方法 将2010年2月～2013年5月于武汉大学人民医院神经内科监护室住院的67例脑卒中后失语患者分为对照组（32例）和观察组（35例），对照组按脑卒中护理常规进行护理，观察组在对照组的基础上建立语言康复训练档案，护士随时关注患者的失语状况，进行计划性语言康复训练，并对患者入院时、入院4周后的语言功能状况进行评估，观察两组患者失语、抑郁程度及SCL-90清单得分减分率的临床疗效评定效果。 结果 ①对照组治疗前的失语、抑郁程度与治疗后比较，差异无统计学意义（t = 1.80、2.93，均P > 0.05）；观察组治疗前的失语、抑郁程度与治疗后比较差异有统计学意义（t = 5.97、6.57，均P < 0.05）。②治疗后观察组的总有效率为94.20%，对照组为68.75%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.779，P < 0.05）。 结论 建立语言康复训练档案能系统观察ICU住院患者失语状况，有效地改善脑卒中后失语患者的心理状态和语言功能。
[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0121-04
Application effects of rehabilitation files of language training in patients with aphasia after stroke in ICU
LIU Yan SHEN Jing DONG Huimin YUAN Guanxing TAN Huawei
Department of Neurology ICU， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China
[Abstract] Objective To explore the effects of the establishment of rehabilitation training files on the recovery of language functional of patients with aphasia after stroke in ICU. Methods 67 cases of aphasia patients from February 2010 to May 2013 in the Department of Neurology ICU of Renmin Hospital of Wuhan University were divided into control group （32 cases） and observation group （35 cases）. Routing nursing was provided to the patients of the control group， while language rehabilitation training records were established in the patients of the observation group in addition. Also nurse concern of the patient's aphasia condition and plan of language rehabilitation training were offered to observation group. Language function of patients from both of the two groups were assessed before and 4 weeks after treatment. Results ①The degree of aphasia and depression in the control group before and after treatment had no statistically significant difference （t = 1.80， 2.93； all P > 0.05）； the degree of aphasia and depression in the observation group before and after treatment had no statistically significant difference （t = 5.97， 6.57； all P < 0.05）. ② The total effective rate in the observation group after treatment was 94.20%， the control group was 68.75%， and the total effective rate in the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （χ2=5.779， P < 0.05）. Conclusion The establishment of language rehabilitation training can monitor aphasia condition of patients after stroke in ICU， and improve the psychological status and function of language function effectively. [Key words] Early； Aphasia； Language training； Rehabilitation training files； Nursing intervention
语言是人类独有的认知功能，也是人类沟通交流的工具，脑卒中后失语是脑血管意外后的常见并发症，有资料显示，21%～38%的脑卒中患者伴有语言功能障碍[1]。失语患者由于出现交流障碍常常会表现出不同程度的紧张、焦虑、抑郁，脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的发病率为25%～80%[2]，影响患者神经功能恢复，降低其生活质量。特别是重症监护室（ICU）环境的特殊性，因无家属陪伴，患者更易紧张、焦虑，不利于恢复。因此，武汉大学人民医院（以下简称“我院”）神经内科ICU对脑卒中后失语患者建立语言康复训练档案，实施整体化系统管理，观察患者失语状况，取得较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年2月～2013年5月我院神经内科监护室住院的67例急性脑血管病患者为研究对象。其中男41例，女26例；年龄均大于45岁，平均（57.5±3.3）岁；完全性失语11例，运动性失语32例，感觉性失语24例；脑梗死41例，脑出血26例；所有患者均以汉语为第一母语。纳入标准：①经头颅CT或MRI证实为脑卒中，患者发病期间均有语言障碍，神志清楚；②所有患者均为右利手，发病前均能正常进行语言交流；③经简易智力量表（MMSE）进行测试，排除有严重智力障碍的患者；④失语采用《汉语标准失语症检查表》（aphasia battery in Chinese，ABC）[3]进行检测，以确定为哪一种类型的失语患者；⑤患者住院时间均在4周以上。选取于我院神内Ⅱ科ICU的失语患者32例为对照组，在神内Ⅰ科ICU的35例患者为观察组，两组患者在性别、年龄、文化程度、病情及失语类型等方面差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组按神经内科常规进行各种药物治疗，如脑出血患者急性期给予止血、脱水降颅压、保护脑细胞、清除自由基、营养支持对症等治疗，严格卧床2～3周，恢复期给予活血化瘀、营养脑细胞治疗；脑梗死患者则给予抗血小板聚集、活血化瘀、促进脑细胞代谢、营养脑神经等治疗。避免探视，保持环境安静、舒适，避免各种不良因素刺激，加强沟通，给予心理护理，恢复期由言语治疗师进行语言功能训练[4]。观察组在对照组的基础上进行系统管理，护理人员以ABC失语量表评估患者，一旦确定为失语，立即建立语言康复训练管理档案。
1.3 建立语言康复训练档案，制订失语康复训练计划
管理档案标明患者入院时间、姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、CT或MRI结果、文化程度、失语类型及严重程度、治疗过程及训练内容、治疗后效果及掌握情况、责任护士及备注。其中，训练的内容是根据患者失语类型及程度来选定，如运动型失语的患者以语音训练为主，首先让患者经常做一些张口、伸舌、鼓腮、龇牙、抿嘴、撅嘴等面部肌肉运动，以便能更好地恢复语言功能，教会患者语言表达技能，根据患者表达程度定为四个阶段进行训练，第一阶段从学习汉语拼音发音“a、o、e…，b、p、m…”学起；第二阶段学习读数，简单的字；第三阶段学习常用的生活用语，如“吃（饭）”“喝水”“尿”“饿”“家人”“苹果”等简单词；第四阶段鼓励患者表达自己需要，采用主谓宾的形式，同时复述耳熟能详的诗歌，读书读报，制作卡片让患者指出想表达的意思及要求等，患者由单音的训练逐步进行字、词、句子及阅读的训练。感觉性失语以提高理解能力训练为主，第一阶段针对于病床周围用物及环境识物复述训练，指着各种用物进行命名及说明，反复强烈刺激；第二阶段手势训练，责任护士用语言并配合手势进行训练，如拿杯子喝水动作，教患者说喝水，反复说直到患者能较清楚地说“喝水”，再进行下一词训练；第三阶段反复训练其听语如听音乐、广播、听他人读报，同时进行指字、指图、指物等与患者较熟悉的手势刺激患者的听觉和思维，以增加语言的理解力和表达能力。完全性失语其表达能力和理解能力均严重障碍，语言训练重点是患者对听和对字的理解的训练，以非语言交流为主，让患者看字学认字，看图识物，辅以发音训练，训练患者的表达能力。此类训练过程中易出现词不达意、对牛弹琴，因此训练时不宜过急。责任护士每天负责与患者交流沟通，每次语言康复训练20～30 min，每天2～3次，同时记录每日的训练内容，对掌握的情况进行说明，根据患者掌握程度进行第2天学习训练内容的安排，决定是否进行下一个训练内容。每天早上责任护士在护士晨会交班上进行汇报失语患者状况，科内所有护士会观看语言康复训练档案，一起参与患者的语言训练，如在晨间护理、口腔护理、翻身、擦洗、大小便、喂食、输液、注射等基础护理及治疗时，主动询问患者姓名、鼓励患者表达自己的感受，根据失语的类型和程度，对患者进行针对性练习，使患者随时处于一个语言训练的良好环境中。
1.4 效果评价
以ABC失语量表和SADQ-H抑郁量表为评定工具，两者均有良好的信度及效度。ABC失语量表从听理解、谈话、复述、阅读、命名、书写及相关认知功能检查等7个方面来测试患者，以便区分患者失语的类型及判断失语严重程度。如根据其7个方面若干个项目得分分为轻、中、重度；得分超过项目总得分的75%者为轻度失语，50%～75%者为中度失语，<50%者为重度失语。患者的情绪表现以卒中后失语患者抑郁问卷（医院版）（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）进行评定。SADQ-H抑郁量表共21个分条目，每个条目均采取0～3分计分法，分值范围为0～63分，达19分者评定为轻度抑郁，达22分者评定中度抑郁，达26分者为重度抑郁，患者得分越高表明抑郁情绪越严重[5]。采用Hopkin症状清单（SCL-90）对患者的心理进行评估[6]，该量表共有90个问题，分9个因子（躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐惧、偏执、精神病）计分，采用5级评分：无为1分，轻度为2分，中度为3分，偏重为4分，严重为5分。采用统一指导用语，要求患者根据问卷中所提每一问题，将自己最近的真实感受，在5个备选答案中任选一个。无法配合回答的患者由检查者详细询问后代为填写并备注。以SCL-90得分减分率作为临床疗效评定依据，SCL-90得分减分率=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%，①显效：减分率≥50%；②有效：减分率为25%～<50%；③无效：减分率<25%；总有效=显效+有效。 1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后失语程度的比较
治疗前后，对照组失语程度比较，差异无统计学意义（t = 1.80，P > 0.05）；观察组失语程度比较，差异有统计学意义（t = 5.97，P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后失语程度比较（例）
2.2 两组患者治疗前后抑郁程度的比较
治疗前后，对照组患者的抑郁程度无明显变化，无差异无统计学意义（t = 2.93，P > 0.05）；观察组失语程度有明显改善，差异有统计学意义（t = 6.57，P < 0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后抑郁程度比较（例）
2.3 两组SCL-90清单评分的临床疗效评定对比
治疗后观察组的SCL-90得分减分率临床疗效评定的总有效率为94.2%，对照组为68.75%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.779，P < 0.05）。见表3。
表3 两组临床疗效评定效果比较[n（%）]
3 讨论
对于卒中后语言障碍的康复问题，国内外学者进行了大量的研究，提出了很多的理论方法运用于实践研究[7-9]，语言康复训练可刺激受抑制的神经通路，使脑部生物电活性能力增强，脑部组织血液循环增快，激发大脑皮层的潜在能力，同时加快大脑皮层细胞的代偿活动，从而帮助患者尽早恢复语言理解及表达能力。相反未经系统治疗及护理的患者由于缺乏相应的刺激，大脑皮层细胞活动较弱，其语言理解表达的能力恢复较差[10]。由于监护室环境相对封闭，患者与家属隔离，患者病情重且变化快，易产生紧张、焦虑情绪，特别是失语患者，其恐惧、悲观心理更严重。为避免患者抑郁，促进患者早日康复，我院神经内科监护室为失语患者建立语言康复训练档案，对监护室失语患者进行语言康复训练的进行系统化程序管理。根据患者不同的失语类型及失语的严重程度，制订康复训练内容。每个训练阶段制订不同的学习内容，第2天检查前1 d训练结果，以提问形式给出，让患者口头回答，根据患者掌握程度进行第2天学习训练内容的强度，避免患者心理压力过大产生消极心理，影响康复训练的开展。从康复训练档案记录的患者训练内容掌握情况，可以动态观察患者语言康复训练效果，便于责任护士对训练内容侧重点的掌握。同时护士关注患者心理状态，由科室专门的语言治疗师全程参与，对患者进行心理状态的评估。
有研究报道，患者失语严重程度与抑郁程度相关，表现为失语程度越严重则抑郁发生率越高，其抑郁程度越严重[11-13]。因此，早期关注卒中后失语患者失语程度及抑郁情绪，给予全面治疗及护理，对改善其预后、保证患者早日恢复具有重要的意义。本研究结果表明，建立卒中后失语患者档案，对患者循序渐进进行系统的语言康复训练，患者在其过程中获得了更多医护人员的关注度，使患者了解自己失语的状况，知晓每天康复训练的目的及内容安排，消除了其紧张不安、茫然悲观的心理状态，调动患者的积极性和主观能动性，引导患者主动进行言语训练。观察组较对照组在失语程度有明显改善，同时抑郁程度、心理状态也有显著改善。可见护理人员根据患者的临床表现，科学地评估患者失语的类型与程度后，及时建立语言康复训练管理档案实施护理，如早期健康宣教、心理疏导、系统语言训练、程序化管理，可以有效地改善患者的失语和抑郁程度，且患者失语恢复越好抑郁程度越改善。值得注意的是ICU医护人员在语言训练过程中应注意根据患者不同时期的进步及表现，关注语言康复训练方法，掌握因人而异、从易到难、由浅至深、循序渐进的治疗原则，同时使患者保持良好的心理状态，适应ICU环境，主动配合语言训练。
由于患者在ICU治疗时间较短，大部分患者会转至普通病房后出院，研究人员下一步需要总结出各类型失语语言训练路径，教学辅助用具的研发和制订，包括患者出院后家属对患者语言康复继续训练内容和安排，保证康复训练的持续性以达到最佳的恢复效果，从而提高ICU患者生活质量及患者的满意度。
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