对50例主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的护理体会
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.034
胸、腹主动脉瘤是指动脉壁局部或弥漫性的异常扩张或撕裂，引起或不引起临床症状，瘤状破裂为其主要死亡原因，它是血管疾病中病情最凶险的状况之一，不及时治疗预后极差。近年来随着医学检查技术的进步，在术前诊断率上逐年上升，据文献报道，100万人中有5～10人发病[1]，但多是急性发病。后由国外引进的微创介入治疗，使国内的胸、腹主动脉瘤的治疗上了一个新台阶，此法具有安全、简捷、疗效确切等优点，为高龄、高危患者提供了治疗机会，通过微创介入的方法获得了较好的临床效果，生存率提高，病死率已下降为l8.27%[2-3]。急性期死亡率仍然很高，如不予以治疗，早期病死率高达每小时增1%，后期病死率高达70%～90%[4]。回顾分析本院2010年1月-2012年12月期间对50例胸、腹主动脉瘤患者行了腔内隔绝术，积累了一定的围手术期的护理经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院血管介入科2010年1月-2012年12月住院期间手术的患者，回访资料完整的50例患者，其中男39例，女11例；年龄39～86岁，平均65.2岁。其中22例有突发胸、腹疼痛，46例有高血压病史，5例有冠心病病史，12例合并糖尿病病史，所有患者术前均行CT增强扫描+血管三维重建，确诊为胸、腹主动脉瘤的患者，其中胸主动脉瘤为16例（均为夹层动脉瘤，DeBakeyⅢ a型10例，Ⅲ b型6例，其中11例夹层累及腹主动脉），腹主动脉瘤为34例（其中32例累及髂动脉）。术前患者经控制心率、降血压、镇痛、镇静、监测等处理，病情相对稳定。
1.2 方法 在外周介入导管室，患者气管插管全麻成功后，常规消毒、铺巾、暴露双侧股动脉，固定后，依据患者术前CTA选择穿刺入路，置入动脉鞘，并在鞘内注入肝素抗凝，送入带刻度的猪尾巴管主动脉造影，胸主动脉瘤或夹层在弓步造影（见图1、图3），腹主动脉瘤应在平L1椎体水平行腹主动脉造影，以确定双肾动脉与瘤体的位置关系，便于铆钉病变区域，以确定病变部位，测量所需支架与肾动脉距离、支架的类型、规格。部分夹层动脉瘤为辨别真假腔，需要从穿刺肱动脉造影，总之依据病情需要选择穿刺入路，手术过程中，为防止血栓形成，应全身肝素化后，一般按公斤/体重计算，大致为4000～6000 U肝素，经血管置入超硬硬导丝，然后送入合适的主动脉带支架主体，到达主动脉瘤预定部位后释放，绝大部分腹主动脉瘤需要经对侧股动脉置入髂动脉支架防止内漏，接对侧髂动脉支架，应用相应大尺寸的球囊进行预扩，释放完毕后若出现渗漏，应再次进行球囊扩张，使支架与支架充分贴合。完毕后再次造影，胸主动脉瘤要证实锁骨下动脉血流通畅，腹主动脉瘤要证实双侧肾动脉及双侧髂动脉血流通畅（见图2、图4），后予以切口缝合或缝合器缝合，术后定期换药，依据病情是否送ICU或普通病房继续治疗。
1.3 护理
1.3.1 围手术期护理准备 主动脉瘤介入治疗绝大部分为择期手术，无论是病房还是介入导管室都要做到积极术前准备工作，必须及时对患者行CTA或MRA检查，了解动脉瘤情况，此外包括常规的三大常规、生化、肝功、肾功、凝血、常规心电图、腹部和泌尿系B超、心脏彩超，部分老年患者要求检查颈动脉、椎动脉彩超、脑多普勒，少数高危患者要行颅脑MA和血管成像检查，因为日益复查的医患关系无形中加大患者的检查范围；护理上管穿护士必须快速为患者术区备皮、测身高、体重、导尿、静脉留置针、密切观察生命体征变化，及时发现问题，及时汇报医生，部分需要急诊的患者入院后积极做好术前准备，嘱患者术前禁食，并做好转运介入导管室的安全转运工作，护士必须要求医生跟随转运。
在介入导管室要及时紫外线消毒一般要求大于30 min，并依据医生手术方案和要求准备相关物品，由于介入导管室不同于外科手术室，部分手术器械及必须手术物品不齐全，如手术器械包，血管切开、缝合包、电刀等，当然各种导管、导丝、支架规格是否齐全以备术中选用，抢救箱中抢救药品是否齐全，依据患者病情是否需要准备特殊的药物，血管活性药物、心律失常药物、除颤仪、呼吸机、吸痰机是否能正常工作，由于介入导管室消毒要求及无菌程度与外科手术室有一定的差距，所以要求进入介入导管室的医护人员严格按照手术室要求，穿戴介入室规定的衣帽、鞋子、口罩，无菌区与办公区要分开，防止出现污染，术中及时发现问题报告医生予以纠正。
术中后一般需送重症监护室观察治疗，备好球囊、心电监护仪、吸痰机、除颤仪等和手术中一位医生护送患者回病房，积极做好安全转运工作，并与重症监护室做好交班工作。
1.3.2 围手术期患者心理护理 主动脉瘤患者一般病情危重，主管医生都会同患者详细沟通，详细告知病情，当患者得知病情后一般都紧张、焦虑、部分患者会情绪激动，引起患者病情变化，主要是出现血压升高，若血压不能及时控制或骤升骤降，都会导致动脉瘤破裂出血，一旦破裂，患者死亡。所以，对所有疑似或确诊的动脉瘤患者，主管护士就应该立即对患者进行健康教育指导，一般专科都有针对病情制作的宣传册，上面会图文并茂的介绍病情，治疗方法、病情演变等，护士需要一定的时间对患者详细讲解一下，引导患者情绪，使其配合医生检查和治疗，重点告知患者介入微创优点、优势、方法，增强患者战胜疾病的信心，缓解患者紧张情绪，此外对患者家属也应该进行健康教育，稳定情绪，打消他们的顾率，缓解紧张，取得配合。 主动脉瘤的患者有时会出现突发的胸腹痛，考虑动脉瘤增大撕裂内膜所致，疼痛剧烈而严重，患者难以忍受，疼痛性质的变化提示动脉瘤有进展，此时主管护士需观察病情，重视患者疼痛的部位、性质、与之前有何不同，为医生判断病情提供准确的资料，并依据医嘱及时应给以阿片类镇静止痛药物。
主动脉瘤腔内介入术后，要指导患者家属为患者创造安静、舒适的环境，减少探视，让患者安静休息、治疗，并提供高蛋白。易消化饮食，嘱患者多食水果、纤维素、蔬菜，保持身心舒畅，可定期为患者做腰背部按摩或指导患者做肢体屈伸活动，以减轻患者长时间卧床带来的不时感觉，主管护士要观察术口情况变化，及时报告医生。此外术后，患者一般都比较放松，情绪比较稳定，多数患者会认为病情已经治愈，对医生的依从性变逐渐变差，往往忽视了对血压的控制，进而出现夹层动脉瘤的逆向撕裂，再次需要手术治疗，当发现不及时则危及生命，本组有两例患者，术后未严格按照医生要求控制血压并定期复查CTA，术后两年出现夹层动脉瘤破裂，其中1例死亡，1例发现及时，行全主动脉弓置换术，术后恢复良好。所以术后对患者及家属的宣教工作对动脉瘤的恢复也十分重要。本组50例患者由于手术前健康教育到位，手术准备顺利，手术效果理想。
1.3.3 围手术期血压护理 血压调节绝对是主动脉瘤的重中之重，在整个主动脉瘤的演变过程中起到绝对性作用，高血压易造成夹层或动脉瘤的破裂，对可疑或确诊的主动脉瘤患者，按动脉瘤的专科常规护理，如术前的血压控制条件允许下应尽量血压控制在120/80 mm Hg水平，绝对卧床休息，24 h动态监测血压变化，限制活动，包括：留置尿管导尿，大便保持通畅，避免用力大便，引起血压波动，此外镇静、镇痛也是必要手段。
术中血压避免大起大落，由于全麻下血管活性药物的应用，以及术中导丝和导管的刺激颈动脉窦压力感受器，导致患者血压波动异常，尤其是术中医生紧张手术时，忽视血压变化，手术护士更应时刻提醒医生注意患者血压的变化，随时调整用药。本组1例患者术中出现过血压过低（79/45 mm Hg），24 h后在ICU出现急性大面积脑梗死，不排外除术中血压过低导致大面积脑梗死。
动脉瘤患者术后要继续控制血压，一般根据患者血压的情况调整降压药物类型和剂量，一般情况下，术后2 d患者血压相对趋于稳定，可适量减少降压药物的剂量，有静脉改为口服；特殊患者必需根据病情需调整。本组50例患者术后平均监护时间36 h，3例较重并发症的患者术后监测72 h，其余患者一般能在48 h内血压趋于平稳，依据患者心脏、脑血管情况改为口服降压，并每日随机监测血压，但少数依从性较差患者不能按时服用降药物导致血压波动大，引起夹层动脉瘤的逆向撕裂，不得不再次手术，所以说血压调节的好坏贯穿整个动脉瘤治疗的始末。
1.3.4 围手术期并发症的护理 在微创介入手术中，由于直接在血管腔内操作，易引起血管破裂出血，最直接观察是患者血压、心率、外周血氧饱和度的变化，所以除在术中所必需的监护外，应该为患者建立3条以上通畅的静脉通路，其中中心静脉通道是必须，其余通道以备急用，此外术中导丝、导管对血管的刺激引起血管痉挛，最易引起心律失常，常见为室早，严重的会心脏心脏骤停，而常见的心肌缺血、乃至急性心梗也会失常发生，所以整个介入手术过程中要严密观察患者监测的心电图，及时予以对症处理，本组患者中有1例24 h后死于急性心梗，一方面与患者高龄、病情危重相关，但不排除手术中诱发心梗的可能。
主动脉瘤腔内隔绝术中、术后均有可能出现瘤体附壁血栓或斑块脱落，若脱落栓子栓塞发生在下肢，可引起远端肢体缺血，若栓塞发生在脑部，患者会出现意识障碍、失语、昏迷等中风症状，所以术后24 h内主管护士必须密切观察患者神志、肢体的动脉搏动，语言对答以及患者肢体的颜色、肤温变化，及时发现问题报告医生紧急处理[6]。本组患者出现1例急性下肢缺血，予以溶栓后缓解不明显，下肢出现花斑，感染性休克，予以术后48 h内截掉患肢；其中1例出现急性大面积脑梗死，患者家属放弃积极治疗，术后72 h后死亡。
主动脉瘤介入治疗过程中需要对动脉瘤的位置、真假腔判断、手术结束需再次造影显示真血流及支架有无内漏，术中使用大量造影剂，需观察造影剂对肝肾功能变化，绝大多数患者注入造影剂后无反应，但有少数患者出现造影剂反应，如：头晕、口干、恶心、呕吐、严重者出现呼吸困难，极少数患者甚至出现脉搏细弱、四肢冰冷、过敏性休克症状，护理上需严密观察，一旦出现立即急诊处理，给以激素等对症处理，此外造影剂可影响患者肝肾功能，这一过程是缓慢的，早期患者可出现少尿、黄疸、肌酐、尿素氮升高，主管护士要严密观察患者尿量、颜色变化，对于术前常规留置导尿至术后48 h，并嘱患者多饮水以利造影剂排出，必要时予以水化，减少造影剂对肾功能的损伤。
2 结果
本组50例胸、腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术治疗全部获得成功，手术时间平均约2 h。术中个别患者出现小幅度的血压波动和血氧改变，经对症处理均好转，未出现大出血、休克并发症，2例血氧低出现术后拔管延迟，延迟8 h后拔管，患者恢复良好；其中1例患者术后出现创口感染，愈合缓慢；1例急性下肢缺血，术后48 h予以截肢；1例术后24 h死于急性心肌梗死；1例急性脑梗塞者术后72 h后死亡，其余患者随访1～3年，平均随访1.5年，其中2例患者出现内漏，1例患者出现升主动脉夹层动脉瘤，后行外科升主动脉置换术，术后恢复良好，余患者血压控制良好，随访至今暂无并发症发生。
3 讨论
主动脉瘤行腔内隔绝术与外科手术相比，手术创伤小，介入术中护理若能严格观察病情，为医生提供了有价值的诊断资料，及时制定可行的护理计划并实施于行动，可降低患者病死率，对于部分患者出现术后切口感染不愈合问题，要从多个方面考虑，一个是目前国内介入室采用的是普通消毒措施，增加感染几率；二是认为腔内隔绝术为微创手术，术前预防感染及术后抗感染不够及时。而对术后出现大面积脑梗死情况，可以查到的直接线索为术中出现较低血压，所以对老年患者低血压也是一种致命的损害，尽量避免出现血压波动，所以术中护士注意力不同于医生专注于手术，更应发挥早发现、早报告减少出现类似情况发生，此外患者的心电观察、神志观察也是必须的，术后对患者健康教育同患者中远期疗效也是密不可分；因此可以认为医护良好配合是整个介入手术成功的关键。
