评判性思维在提高急诊护理急救水平中的效果评价
【Abstract】 Objective： To explore the application of critical thinking in improving the effect of emergency nursing. Method： To train and improve the critical thinking ability of the emergency department nurses so that they could innovate first-aid nursing theory， practice and clinical nursing skills. Result： Through training， their study initiative was improved， their thinking was broadened and their overall level of emergency nursing was also improved. Conclusion： The application of critical thinking can improve emergency treatment level.
【Key words】 Critical thinking； Clinical nursing skills； Emergency treatment level
First-author’s address： The Third People's Hospital of Taizhou， Taizhou 225321， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.041
评判性思维也称批判性思维，是指个体在复杂情境中能灵活的运用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择分析、推理做出合理的判断，从护理的角度看，是对临床护理问题的决策过程[1]。作为一种新的护理理念已经深入到整个护理工作中，在护理工作中的重要性是不容忽视的[2]。有研究表明，为了加强护士的护理决策能力，应该重视对护士的评判性思维能力的培养[3]。本科在2013年4月开始运用评判性思维对急诊护士进行培训，实际解决急救护理中的困难，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在急诊科工作的护理人员20名。学历本科5名，大专14名，中专1名；年龄19～42岁，平均29岁；职称：副主任护师2名，护师10名，护士8名。由护士长及3名护理质量控制小组的成员组成评估小组。收集2013年1-6月的各项考核成绩来进行对比，收集前后人员没有变化。
1.2 方法
1.2.1 急诊护士评判性思维能力的培养 （1）明确概念，认识到评判性思维是在不断地实践和学习中建立起来的，与工作是相互影响、密切配合，能够使护理工作由被动变为主动[4]，而不是机械地执行医嘱和按照固定的思维模式来工作。有研究认为护士的决策能力，在很大程度上依赖于她的评判性思维能力[5]。（2）加强护士专业理论的培训，提高护士整体水平[6]，鼓励各种形式的专业知识学习。只有基本理论扎实了，才可能充分地运用于临床中。因此，科室每月中旬进行护理三基理论、下旬急诊专科理论考核各1次。（3）晨会开办知识小讲座，设立科内群网，每天将所学知识上传，让所有护士都能看到，达到加深印象的目的。护士长隔日提问，以了解护士对知识的掌握程度。（4）加强观察能力的培养，学会多方面多角度思考问题，学会从表象中看到问题的实质。例如，一名16岁少女腹痛急诊入院，当班医生认为是痛经，医嘱给予止痛药物，护士发现血压偏低，问了一下月经史，怀疑有内出血，建议腹穿，查一下尿妊娠试验，结果证明是宫外孕。
1.2.2 科学地引导护士在实践中运用评判性思维 （1）每次重大抢救任务后组织护理人员进行小组讨论，哪些急救流程可以更加优化，什么情况下采取哪种急救方式。同时让护士建设性的思考，急诊诊治流程的实施可使医护人员严格遵守流程管理中的操作，减少传统模式带来的思维方式和工作中的随意性和盲目性，有效抵制各种不正确行为，从而使其工作不再慌乱[7]。例如，抢救骨盆骨折的为什么不能下肢输液，抢救心脏病为什么要选择最靠近心脏的血管等。在现场将问题解决地透彻，可以给护士留下深刻的印象，下次就知道为什么要这样做，这样做的好处。让护理人员知道不同情况用不同方法来急救与护理，避免犯相同的错误。（2）护士长不定期抽查抢救药的使用，要求护士熟识每种抢救药的剂量、常用量、药物原理、放置的位置等等。掌握口头医嘱执行的原则，绝不机械地执行抢救时医生下达的口头医嘱，一定要思考一下为什么要用这种药物，及时将使用过的抢救药登记好。对于有怀疑的医嘱及时提出疑问，杜绝执行年轻医生下达的错误医嘱[8]。运用评判性思维解决问题，创新提高[9]，有效保证患者的生命安全。如果急救过程中机器出现故障怎么办，如何不中断抢救；例如洗胃机如果在抢救过程中出现故障，无法排除，怎么办？思考后护士认为可以用吸引器来代替。如果心电除颤导电胶用没了，怎么办？可以用生理盐水纱布来代替导电胶的使用。如果输液泵抢救时出现故障了，无法控制滴速怎么办？护士提出可以使用4号头皮针连接输液可以控制药物的滴速。这些都是临床上有可能发生的问题，但是护士在充分思考之后都得到了很好地解决。（3）组织抢救小组的成员运用情境模拟演示法来进行演练，设想各种急救场景，从患者被送入抢救室开始，让护士独立思考并判断患者目前所处的状况，护理首先要解决哪些方面的问题，护士之间如何配合，如何分工可以达到最佳的抢救效果，有效节约抢救的时间。通过仿真急救演习，使临床复杂多变的情景得以再现，使护士掌握急危重患者的急救流程，消除护士心理压力，克服心理障碍增强信心[10]。科室每月底在召开护理质量反馈会时将抢救中碰到的问题进行小组讨论，运用评判性思维方法讨论分析总结经验，提高认识，集思广益寻找最佳解决方案。例如平时在抢救休克患者时迅速补液，维持水电解质平衡是抢救的关键[11]，静脉留置针是目前认为最理想、最安全的输液通道[12]。但是实际工作中虽然留置针已经打上，输液调节器调到最大，但是滴速就是达不到抢救的水平。大家分析原因如下：（1）血管方面的因素，由于外周血管处于痉挛状态，外周阻力加大，溶液的压力没有达到理想状态，液体难以输入体内；（2）患者肢体放置位置的影响，将静脉留置针处于扭曲的状态，影响液体的进入；（3）静脉留置针由于血流瘀滞产生小的血凝块不完全堵塞管腔，或者穿刺时所带进的皮肤等组织不完全堵塞管腔，影响液体的输入；（4）有早期DIC发生的可能。针对上面的几种原因，大家在日常工作中运用评判性思维来解决此类问题，首先先确定留置针是否在位，再检查有没有机械性压迫地问题，最后通过提升液体压力的手段来达到快速输液的目的，最后考虑有没有DIC的发生，如果有立即反馈给医生，争取尽快地抗凝治疗。另外，护士在长期工作实践中发现通过监护仪测得的数据往往偏高一些，所以当对测量数据有疑问时，一定要进行人工测量。为什么先进的仪器测量数据会有偏差呢？护士经过思考与查证后发现监护仪测得是单位时间段的平均数值，与实际测量有一段时间差。通过小组间的评判性思维的分析，能够很好地解决临床实践中所遇到的护理问题，特别对于新同志可以达到快速提升急救水平的目的。 1.2.3 设立护理技术创新小奖励，鼓励护士们开动脑筋进行小技术革新 比如如何让患儿鼻腔、耳道的安全用药，本科采取将头皮针针尖部去掉，取软管部分连接注射器来滴入药物。将一次性小儿吸痰管用于婴幼儿的保留灌肠中。采取输液冲洗法在急诊手外伤清创中有效节约了冲洗液，同时保证了溶液持续性无菌地使用，减少了护理人员的工作量。采取空气加压输液法和袖带加压法可以进一步提高输液速度来抢救休克患者。如何减少患者清创与换药时的疼痛感？护士们充分运用评判性思维来分析，最后设想将局麻药灌入无菌的小喷罐内，运用局麻药的表面麻醉作用来有效减轻患者的疼痛感。经过临床试用后，反响不错。
1.3 评价方法 对培训前后护士的三基理论平均成绩、专科考试平均成绩、护理部技能考核平均成绩、护理技术创新项等进行比较。三基考试由护理部统一命题，专科考试由科护士长统一出题，技能考核由护理部进行（除颤+洗胃+心电监护+呼吸机+心肺复苏）等技能综合测试得出成绩。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
培训后急诊护士的各项考核成绩得到大幅提升，培训前后比较差异有统计学意义，见表1。
3 讨论
评判性思维的核心是在质疑与探究的基础上的一种深化的认知过程[13]。传统教育比较注重知识理论、技术操作的培养，护士思维的训练[14]。本科护士通过评判性思维不仅提高了护理急救水平，提高了急诊护士的应变能力培养了急诊科护士敏锐的观察力和综合分析能力[15]，更重要的是促进护理创新，提高护士素质。通过评判性思维在急救护理工作中的运用提高了护士的学习主动性，开阔护理人员的思路，激发她们的创造新能力，使急诊护理质量得到有效地保障，护理整体水平得到提高。
