改良悬雍垂腭咽成形术32例围术期护理
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）为一种睡眠呼吸疾病，目前病因不明，表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。改良悬雍垂腭咽成形术可解除OSAHS患者呼吸道梗阻的症状，从而提高其血氧饱和度，改善其生存质量，也是治疗OSAHS的重要手段之一。但是，OSAHS患者长期处于慢性缺氧以及睡眠不足的情况下，对手术的耐受性方面肯定比常人下降，因此，施行手术存在着高风险，做好围手术期的护理工作是手术成功的重要环节。2009年5月-2013年5月，本院共收治32例OSAHS患者，均在全麻状态下施行了改良悬雍垂腭咽成形术，并根据手术和患者情况在围术期给予精心全面护理，取得良好效果。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组OSAHS患者共32例，其中男25例，女7例；年龄为35～65岁。均经多导睡眠监测确诊，符合OSAHS的诊断标准。根据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）将OSAHS分为3度[1]，其中轻度8例，AHI 5～20次/h；中度16例，AHI 21～40次/h；重度8例，AHI >40次/h。本组患者经检查均发现存在导致口咽部狭窄的因素：悬雍垂粗长、扁桃体肥大、悬雍垂位置低垂等；或者尽管存在其他原因，但以口咽部狭窄为主。其中合并高血压11例，糖尿病1例，肺心病2例。均符合OSAHS的手术适应证。
1.2 手术方法 本组患者均在全身麻醉气管插管下行改良悬雍垂腭咽成形术[2]。切除扁桃体、咽部肥厚组织、腭帆间隙脂肪组织及多余的软腭黏膜，保留悬雍垂及软腭肌肉组织，成形缝合，以此来扩大咽腔，将软腭及悬雍垂的功能保留，不损害咽部正常形态，此手术方法可有效避免传统悬雍垂腭咽成形术的缺点，减少并发症的发生及复发[3]。
1.3 围术期护理
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 心理护理 OSAHS患者睡眠结构有了改变，夜间缺氧往往较严重，日间会存在不同程度的困倦、乏力情况，并且短时记忆和日常学习功能受损，普遍影响正常工作与生活，患者渴望治疗心理迫切[5-6]。但是患者多缺乏对手术的了解，因担心手术失败和术后的疼痛而出现一系列如紧张、焦虑、恐惧、烦躁等的应激性心理、生理反应。护理人员要多与患者沟通，与患者建立良好的护患关系，帮助患者分析、掌握其出现心身症状的原因，使患者放松心情，积极面对手术治疗。可以针对患者接受程度讲解麻醉配合方法、手术步骤、术后所经历的生理过程及可能出现的不适，告知其怎么应对等。鼓励患者与术后恢复期患者进行交流，让恢复期患者现身说法，介绍手术治疗过程中的感受和体会，让患者增强对手术治疗的信心，从而减弱和消除负面心理，以最佳心理状态迎接手术。
1.3.1.2 血压及血糖监测 OSAHS患者因各种原因导致血压不稳定，如果血压不能很好控制，会增加手术风险，可能会发生术中、术后大出血或体位性低血压[7]。因此手术前应对有高血压病史者定时监测血压，1～2次/d。血压不稳定者，根据检测结果遵医嘱服用降压药，护理人员要及时督导患者按时、按量服药，待血压稳定方可行手术治疗。对于伴血糖异常者，应注意检测血糖变化，每日监测指尖血糖5次（晨起空腹、三餐后2 h、睡前），坚持药物治疗及合理饮食，血糖基本正常后方可手术，以减少术后切口感染的几率。
1.3.1.3 术前准备 进行各种常规检查，查血尿常规、血生化，做胸透和心电图检查，术前密切监测患者血氧饱和度，使用多导睡眠监测仪进行监测。告知患者睡眠时枕头不能太高，要行侧卧位。戒烟、酒，不可服用镇静、催眠类药物[8]。术前预防性应用抗生素静脉滴注3 d，采用1：5000的呋喃西林溶液含漱，3次/d，以保持口腔清洁。术前6 h禁饮食，术前半小时遵医嘱给予术前用药，有活动义齿者进入手术室前需将义齿取下，有大小便者要排空。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 常规护理 对患者生命体征及血氧饱和度要密切观察。保持病室通风良好，安静、整洁，温湿度适中。本组患者手术中均实行全麻，麻醉未清醒前保持去枕平卧位，头偏一侧，清醒后即改为半坐卧位，术后24 h予持续心电监护和低流量吸氧。密切监测T、P、R、BP、心电和血氧饱和度，保持血氧饱和度95%以上。密切观察患者口腔内分泌物及切口渗血情况，及时吸出口腔内分泌物，以免误吸，保持呼吸道通畅。
1.3.2.2 出血观察及护理 向患者及家属说明手术当天唾液带血丝为正常现象，为患者长期缺氧导致血管内皮细胞损害和术中组织损伤所致[9]。告知患者口中有分泌物时用舌尖送出，拿纸拭净，切不可咽下。如果患者出现呛咳、频繁吐血或持续性吞咽时，应让患者保持头侧位，立即通知医生，给予止血措施，出血量大者要遵医嘱补充血容量。尽量减少刺激，减少引起咳嗽及打喷嚏的因素，告知患者要咳嗽或打喷嚏时，用舌尖顶住硬腭，以防止震裂切口。手术当天嘱患者少说话，术后1 d可渐恢复正常说话，防止切口瘢痕挛缩机化导致功能恢复缓慢。
1.3.2.3 疼痛护理 告知患者术后疼痛由重到轻，一般持续1周即可明显减轻。评估患者术后的疼痛程度，告知患者应慎用镇痛剂，因为部分镇痛剂可能引起上呼吸道肌肉松弛，导致打鼾与憋气缺氧症状加重[10]。可用冷敷袋给患者颈部冷敷，冷敷袋不可过重，温度以5～10 ℃为宜。可鼓励患者做一些减轻疼痛的事情，如听音乐分散注意力，给予饮用冰水或者含化冰块。指导患者自术后第2天开始行咀嚼训练以及张闭口动作锻炼，尽量不用镇痛剂，如若有对疼痛非常敏感者，可用镇痛泵持续小剂量泵入。 1.3.2.4 饮食护理 术后患者因疼痛和咽部不适多不愿进食，但是应鼓励其从术后6 h进食冷流质饮食，例如冰淇淋、冷牛奶等。术后3 d内可视患者情况给予高蛋白、富含维生素和营养的流质饮食，饮食务必要温凉，且要少量多餐，以免加重不适[11]。手术3 d后进食即可改为半流质，1周后可过渡为软质饮食。但是需注意的是，为防止切口出现裂开出血情况发生，术后2周内切忌进硬质、刺激性食物。告诉患者术后进食时鼻腔可能呛出食物，故进食时要取半坐卧位或坐位，切进食不可太急，要小口进食，但是不用惊慌，此种情况会随恢复逐渐消失。
1.3.2.5 切口护理 告知患者术后每餐后均用1：5000的呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。术后1 d开始，要遵医嘱给予雾化吸入（2次/d），口腔护理（2次/d），以防止有切口感染的情况发生。鼓励患者要从轻声说话开始锻炼，进行咀嚼及张闭口动作练习，以防止切口粘连[12]。告知患者为防止切口瘢痕挛缩机化，应恢复正常讲话，防止出现功能恢复缓慢的情况[13]。一般术后7～10 d创面反应膜就可以脱落，此时应注意密切观察，看患者是否存在呼吸困难、是否出现出血情况。
1.3.2.6 出院指导 告知患者在日常生活中要戒烟、酒，进食高蛋白、高营养、清肺润喉的食物，刺激性强、干硬食物不要进食，务必保持口腔卫生。嘱患者适当控制饮食，控制体重。根据自身身体适应情况加强体育锻炼，以提高自身免疫力，尽可能避免上呼吸道感染。告知患者，为防止肥大舌根后坠，睡眠时取侧卧位，不要服安眠药。切忌过度劳累，保持平稳的情绪状态，不要有过大波动。告知患者行此改良手术后一般3个月左右咽腔结构基本可以稳定。出院后要定期复查，如若发现异常情况切记及时就诊。
1.4 疗效判定标准 按2002年杭州会议OSAHS疗效评定标准[4]，分为治愈、显效、有效、无效，总有效=治愈+显效+有效。
2 结果
本组3例术后带气管插管入ICU，均在6 h后拔除气管插管，第2天返普通病房；余29例术后入麻醉恢复室，均于2 h后拔除气管插管安返回病房。本组32例患者术后均自我感觉良好，精神状态较好，困倦乏力情况均有很大改善，注意力集中。全部患者切口愈合良好，术后住院7～9 d。经过手术治疗及精心护理，本组患者治愈22例，显效6例，有效4例，无效0例，手术总有效率100%，未出现严重并发症。
3 讨论
OSAHS患者因长期处于慢性缺氧状态，易引起全身性疾病，其心脑血管疾病的发生率明显高于常人，因而围手术期的护理工作尤为关键。对于OSAHS行改良悬雍垂腭咽成形术的患者，围手术期护理的目的是针对不同患者的实际情况将各项护理工作密切贯穿，促使患者尽快恢复，减少并发症的发生率，解决患者现存的或潜在的问题，为手术成功提供有力的保证，使患者获得最佳手术治疗效果。本研究中32例患者进行改良悬雍垂腭咽成形术，保留了悬雍垂，对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用。由于加强了围术期的心理护理及健康指导，术后密切观察生命体征及进行有效的护理，以促进切口愈合，减轻术后疼痛；同时早期发现、及时处理并发症的发生，使手术有效率达到100%。围术期周到、细致的护理可减少OSAHS并发症的发生，是手术成功的重要保证。
