烧伤多重耐药菌感染的原因分析及护理对策
摘要：目的:分析烧伤患者多重耐药茵感染的原因，及综合护理措施。方法：分析我院自2005年1月至2O13年10月收治的61例烧伤患者，按照随机数字表法分为治疗组32例与对照组29例，对照组给予常规护理，治疗组给予综合护理方法。比较两组患者临床疗效。以致致伤原因分析。结果：对照组与治疗组临床总有效率分别为55.2%(16/29)，81.3%(26/32)，两组比较在统计学上具有显著性意义（x2=7.312，P<0.05）。结论：通过加强烧伤多重耐药茵感染患者患者的综合护理，可以有效控制多重耐药菌医院感染率。
烧伤常伴有较大的皮肤损伤，而皮肤受损导致皮肤抵御微生物的屏障受到破坏，易出现烧伤患者多重耐药茵感染，综合护理对于患者的恢复至关重要[1]。本组研究探讨综合护理对烧伤多重耐药茵感染的效果，及出现多重耐药的原因。
1、资料与方法
1.1 一般资料 我院自2005年1月至2O13年10月收治的61例烧伤患者，均收治于重症烧伤监护病房。男39例，女22例，年龄22～64岁，平均年龄(41.1±6.5)岁。烧伤程度I度～ Ⅲ度。排除标准：过敏史者；心、出现器质性病变者61例患者或其直系家属均签属知情同意书，且经我院伦理委员会批准。将61例患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，两组患者在性别、年龄、烧伤程度方面比较，无统计学上的显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法61例烧伤患者，按照随机数字表法分为治疗组32例与对照组29例，对照组给予常规护理，包括早期快速输液，保持创面干燥，呼吸道通畅，减轻疼痛，预防压疮，给予肠内、外营养，少食多餐。治疗组给予综合护理方法，即在对照组的基础上加强基础护理治疗组。包括切断传染源、合理应用抗生素、保护易感人群、遵守严格的换药制度。
1.2.1切断传染源
1.2.1.1隔离传染源烧伤患者出现多重耐药菌感染，以皮肤软组织感染发病率较高，因此在进行多重耐药菌感染护理时，需防治从皮肤表面感染。因此需进行好环境的消毒，患者经常接触的物体也需定期消毒。用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物，由专人处理，定点置入专用黄色医疗废物袋内[2]。消毒过程中严格遵守无菌技术操作规程。清除带有患者的血液、体液、分泌物、排泄物的物体时应戴手套[3]。
1.2.1.2切断传播途径对多重耐药菌感染者实施单间隔离，在隔离病室门上粘贴蓝色隔离标识。单独隔离在一个病房的患者需限制其它人员出入病房，以减少感染的机率。或者将细菌菌种同类感染患者安植于同室，如果实在没有那么多单间，则可以进行床边隔离。但是多重耐药菌感染患者，如不能单独隔离，则坚决不可以和有创气管插管、静脉留置导管、皮肤损伤有开放伤口或者免疫功能低下的老年及儿童则不宜同在一室。规范医护人员无菌操作，避免因医护操作不当，而导致耐药菌形成医源性院内交叉感染[4]。
1.2.2合理应用抗生素
1.2.2.1准确收集细菌标本应用消毒好的无菌棉拭子轻拭创面，注意在伤口深层擦拭。取样时不可以提前清洗伤口，防止影响结果的正确评定，准确掌握菌群和耐药情况的变化。
1.2.2.2 合理应用抗菌药物 根据收集到的细菌标本的抗菌谱结果，有针对性地选择抗菌药物，尽量有针对性地应用窄谱抗生素，根据半衰期及药代动力学特点进行抗菌药物选择，从而保证药物在体内能最大限度地发挥药效，而减少毒付反应，避免盲目长期使用抗菌药物引起菌群失调而造成多重耐药菌的感染[5]。
1.2.3保护易感人群多重耐药烧伤人员，需在医护人员的指导下规范治疗烧伤，同时给予积极预防感染。对于多重耐药的深度烧伤患者，生理防御功能、免疫功能大大降低，易受到周围环境细菌的感染。应该保证舒适无菌的病房环境，室温26℃-28℃，相对湿度50-6O%，室内安装空气消毒设施，定期给予清洁、消毒和通风。同时指导患者加强营养，保证热量供应，提高机体免疫能力及抵抗疾病的能力。维持水电解质酸碱平衡，积极预防与治疗各种并发症[6]。
1.2.4 遵守严格的换药制度换药时需严格遵守相关换药制度，所有的敷料、纱布等均需保持无菌，同时换药时空气中细菌菌落数也需控制在标准范围内，不充许超标。空气中的微生物大多附着在≥O.5 m 的尘埃颗粒上，空气中的微生物灰尘多，直接影响层流病室的空间环境[7]。因为换药时患者的创口直接暴露在空气中，如果空气菌落数较多，则考虑二次污染的可能性。
1.3疗效标准[8]显效：多重耐药性感染得到明显控制和症状显著改善；有效：多重耐药性感染情况得到有效的控制和症状改善；无效：多重耐药性感染与临床症状均无明显改善。总有效率=显效率+有效率。
1.4统计学处理使用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较采用成组设计的t检验，计数资料比较采用卡方（x2）检验，ADL分级采用轶和（x2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
对照组临床总有效率为55.2%(16/29)，治疗组临床总有效率为81.3%(26/32)，两组比较在统计学上具有显著性意义（X2=7.312，P<0.05）。
表1两组临床疗效比较X2=7.312，P<0.05
3、 烧伤多重耐药菌感染的原因分析
3.1皮肤屏障损伤皮肤是天然的体表屏障，可阻止病原微生物进入。烧伤导致皮肤破坏，给细菌和病毒等微生物提供了入侵途径， 同时烧伤后机体内环境紊乱，大量血浆样物质为致病菌侵入机体创造了良好条件，导致多重感染的发生[9]。
3.2 免疫力低下严重烧伤后机体防御机能下降，烧伤后的创面充血水肿、坏死，为细菌提供了良好的培养基，同时机体免疫功能受损，全身抵抗力降低，抗病能力下降，细菌和病毒感染机会增多；加上部分重度烧伤后的患者多需要手术治疗，而手术为侵入性操作，也导致患者免疫功能下降。烧伤后患者长期卧床，活动力度小，且营养缺乏，容易继发感染[10]。
3.3抗菌药物未合理应用烧伤后需给予抗生素常规预防感染，但是有的医护人员没有明确的按照用药指征给药，有些医护人员为了达到控制感染，给予多种、大量的广谱抗生素，而不根据细菌标本检测的抗菌谱结果给药。烧伤患者细菌感染均以格兰氏阴性杆菌感染为主，其次为格兰氏阳性球菌感染次之，其中铜绿假单胞菌检出率在格兰氏阴性杆菌中最多，同是此菌具有多重耐药性，能拮抗多种抗生素。因此临床要规范抗生素的应用情况，严格按照抗菌谱结果选择抗生素，以提高抗生素的抗菌效果，防止临床出现耐药而导致多重感染[11-12]。
