心脏外科术后早期并发症的护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0158-04
Nursing of early complications after cardiac surgery
KE Bi-qin1 LIN Bi-ying2 FANG Xiu-xiang1
1.Department of Cardiothoracic Surgery，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China；2.MRI Room of Department of Radiology，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China
[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of early complications after cardiac surgery. Methods Clinical data of 9 patients with early complications after cardiac surgery treated in our hospital from April 2009 to April 2014 was retrospectively analyzed. Results 9 patients occurred with complications after cardiac surgery，1 case （11.1%） was dead due to acute respiratory distress syndrome，multiple organ failure， and three triple acid-base imbalance.The other 8 case were s cured. Conclusion Close monitoring of vital signs，improving heart function，maintaining balance of water electrolyte and acid-base，timely preventing and take effective nursing measures for complications （postoperative low cardiac output syndrome，multiple organ failure and malignant arrhythmia and other complications） can effectively improve the cure rate of complications and survival rate of patients，reduce the mortality rate.
[Key words] Cardiac surgery；Complication；Nursing
近年来，随着心脏外科的发展及体外循环技术的进步，心脏外科的手术安全性明显提高，并发症及死亡率显著降低，然而伴随体外循环心脏手术的风险依然存在。据统计，目前心脏瓣膜术后早期住院死亡率为6.1 %，呼吸衰竭发生率为12.0%，呼吸衰竭组住院死亡率为17.6%[1]。老年患者术后并发症发生率较高，为34.4%，发生并发症例次42例次，早期手术死亡4例，手术死亡率为6.3%[2]。本研究对本院2009年4月～2014年4月收治的心脏外科手术患者的早期并发症9例进行回顾性分析，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组9例患者中，男4例，女5例，年龄36～69岁，均在全身麻醉中度低温体外循环下手术。术前心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级1例；心胸比率为0.48～0.60；手术方式为二尖瓣置换+主动脉瓣置换术1例，二尖瓣置换术3例，主动脉瓣置换术1例，心脏黏液瘤摘除术2例，心脏脂肪瘤摘除术1例，室间隔缺损修补术1例。体外循环时间为95～223（127.9±41.3，中位数115.5）min；心肌阻断时间为36～169（81.8±40.4，中位数80.5）min。本组5例瓣膜置换术均采用人工机械瓣膜。
1.2 护理方法
1.2.1 防治呼吸衰竭 首先，对心脏手术患者加强术中协调和配合，尽量缩短体外循环及再灌注时间，以减轻肺损伤，降低呼吸衰竭发生率。加强肺部护理，每2～3 小时膨肺吸痰1次，吸痰时注意观察生命体征，痰液的颜色、量及性质。适时延长呼吸机辅助时间。拔除气插管后，保持呼吸道顺畅，定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效地咳嗽、咳痰，遵医嘱应用盐酸氨溴索30 mg、地塞米松5 mg雾化吸入，注射用盐酸氨溴索30 mg静脉推注，促进痰液有效排除。 1.2.2 保护心功能，防治低心排 术后给予静脉泵入正性肌力药，包括多巴胺3～10 μg/（kg?min）、肾上腺素0.03～0.15 μg/（kg?min）、米力农注射液 0.3～1.0 μg/（kg?min）等增强心肌收缩力，减轻心脏负荷及心肌氧耗和改善组织灌注。限制液体入量，维持中心静脉压在4～12 mm Hg。保持水电解质和酸碱平衡。严密监测心率、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、末梢循环、尿量、引流量等。根据检测结果调整血管活性药物和应用利尿药。
1.2.3 心电监护与起搏器管理 对安装体内永久起搏器的患者进行持续心电监测，绝对卧床24 h，观察切口有无渗血、无红肿，术后12 h可左侧卧位，防止起搏导线和起搏电极脱开而发生意外。
1.2.4 引流管管理 术后引流管护理方面：保持引流管通畅。严密观测动脉压和中心静脉压；适时的影像学检查：包括床旁B超、床旁X线及CT检查是了解患者术后心肺等重要脏器功能、气管插管及引流管位置及为后续的处理措施提供依据的重要手段。
1.2.5 血液学监测 本组瓣膜置换术患者均应用华法林3～5 mg抗凝治疗，每月根据国际标准比值（INR）调整抗凝药物。密切观察患者有无牙龈出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、皮下瘀斑或散状出血点、月经量增多等症状。
1.2.6 影像学检查 术后影像学检查对判断患者术后病情恢复、及早发现并治疗术后早期并发症至关重要。床旁X胸片或胸部CT可帮助判断有无肺部并发症，心电图检查可明确心律失常及性质，而超声心动图可反映心脏手术患者术后心功能状态以及病情预后。发现问题，及时处理。
2 结果
9例患者中有6例各发生1项并发症（房室传导阻滞2例、房颤、华法林抵抗、体外循环诱导的血小板减少症、获得性Gerbode缺损各1例），2例各发生2项并发症（1例为房颤和围术期心肌梗死；另1例为纵隔血肿和膈神经麻痹），1例发生3项并发症（急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭及三重酸碱失衡）。具体内容如下。
2.1 房颤
房颤发生于心脏黏液瘤摘除术后2 d，经胺碘酮持续静脉注射，用药16 h后成功转复为窦性心律，无复发。
2.2 房室传导阻滞
9例中有2例发生房室传导阻滞，其中1例16岁女性，巨大膜部室缺修补术后，术后发生Ⅲ度房室传导阻滞，用异丙肾上腺素0.05 μg/（kg?min）等治疗无效，术后15 d安装永久起搏器。应用临时起搏器2周后，无转复可能，故安置永久性心脏起搏器。另1例为57岁女性，经右房-房间隔切口行左房黏液瘤摘除术，术后发生Ⅱ度房室传导阻滞，应用临时起搏器10 d，并给予配合内科治疗改善心脏传导功能，口服三分三浸膏片、沙丁胺醇、辛伐他汀、氢氯吡咯，术后10 d恢复正常窦性心律。
2.3 华法林抵抗
1例女性患者因二尖瓣重度脱垂行二尖瓣置换术。术后对华法林反应差，术后9 d，华法林口服量12.5 mg以上仍难以达到目标INR（图1）。因国内同类替代品脱销，无法购得替代品，故给予低分子肝素皮下注射4000 U/d，于术后18 d成功将华法林维持量降至2.5 mg，并成功停用肝素。抗凝达到目标INR，患者顺利康复出院。
图1 华法林抵抗患者华法林剂量及INR变化趋势
2.4 血小板减少症
1例（男性，36岁）风心病二尖瓣重度狭窄伴左房巨大血栓形成患者于本院行二尖瓣机械瓣置换及左房巨大血栓清除术。术中停机后手术创面渗血不止。化验检查显示血小板严重减少，经积极治疗、规律监测血常规及凝血功能，并予对症支持治疗，血小板很快恢复正常水平。术后6 d，血小板计数明显回升，术后8 d血小板计数恢复正常（图2）。
图2 血小板减少症患者血小板计数动态监测
2.5 获得性Gerbode缺损
本组1例患者瓣膜置换术后早期听诊于主动脉第二听诊区发现新的Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ级喷射样收缩期杂音。经超声心动图证实诊断为获得性Gerbode缺损，于术后3个月自愈，心脏听诊杂音消失，超声心动图未见左室至右房分流。
2.6 房颤和围术期心肌梗死
1例房颤发生于双瓣置换术后2 d，经胺碘酮持续静脉注射，用药后48 h转为慢速房颤，同时并发围术期心肌梗死（术后2 d发生围术期心肌梗死，经持续泵入硝酸甘油3 d，并予积极改善心功能等措施，ST段恢复基线水平），于术后6 d治愈（图3、图4）。
图3 快速性房颤和围术期心肌梗死心电图
图4 缓慢型房颤心电图
心前导联心电图示ST段回复基线
2.7 纵隔血肿和膈神经麻痹
1例（66岁）心脏黏液瘤患者摘除术后引流管不畅，前上纵隔形成巨大血肿。经过积极抗感染等支持治疗，血肿明显缩小。患者于术后8 d出现顽固性呃逆。经内科联合针灸及穴位注射治疗，口服利多卡因胶浆、针灸及穴位注射甲氧氯普胺治疗20 d，虽短时内出现膈神经麻痹症状，膈神经功能完全恢复正常。患者痊愈出院。
2.8 急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭和三重酸碱失衡
1例女性患者术后1 d血气分析示呼吸衰竭，经调整呼吸机模式，仍不能顺利脱机拔管，诊断为急性呼吸窘迫综合征，多方治疗无效，术后3 d死于多脏器功能衰竭和三重酸碱失衡。
本组中8例（88.9%）痊愈出院，1例（11.1%）因呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭死亡。本组的房颤均为术后心发生的频速型房颤，术前并无心律失常的基础病变。本组无患者因使用抗凝药物不足或过量导致血栓栓塞和出血倾向。
3 讨论
心脏手术患者中，年龄>65岁的老年患者呼吸衰竭发生率可达26.3%，可能与高龄心瓣膜患者病史长、病情重以及肺部反复淤血、感染等加剧了术前肺功能的损害，致使其术后更容易发生呼吸功能衰竭[3]。高龄和心功能状态差并不是手术禁忌，术前给予足够的重视，合理进行术前准备，调整好心功能状态，可降低发生呼吸衰竭的危险性。术后早期发生的呼吸衰竭多与麻醉、手术创伤及体外循环等综合因素作用下加重全身炎症反应有关，因此，术前、术中、术后应加强保护肺功能（包括戒烟、雾化吸入祛痰、拍背排痰等措施）。 低心排综合征是引起术后早期死亡的主要原因。术中加强心肌保护，充分的左心引流，维持较高灌注压，尽量缩短体外循环时间及升主动脉阻断时间等措施对减少围术期并发症至关重要[1，4]。术后加强心肺功能监测，给予正性肌力药物维持循环稳定及稳定心肌细胞膜药物，改善心功能，可使患者顺利度过围术期。
室间隔缺损术中易损伤传导束引起传导阻滞，且体外循环手术中心肌再灌注损伤易致心律失常，以频速型房颤、室性期前收缩最为多见。严密监测心律及心率的变化，发现异常及早汇报。每日至少3次监测电解质，保持血钾浓度>4.0 mmol/L。安装体外临时起搏器的患者应妥善固定并紧密链接起搏导线及与起搏器的各接头[5]。根据心率、心律及时调整并准确记录起搏器的工作参数，备好起搏器备用电池[6，7]。
术后应保持心包、纵隔引流管通畅。术后前5小时内，每小时记录引流量（前5小时总引流量≤100 ml），此后每8小时记录1次引流量（24 h引流量为400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色泽、速度。发现问题，及时处理。防止纵隔、心包或胸腔大量积血、积液，尤其是防止发生心脏压塞的发生[8]。本组1例心脏黏液瘤摘除术患者因引流管不畅，而于前上纵膈形成巨大血肿。术后第2天经胸部CT扫描证实诊断，积极抗感染对症支持治疗使血肿逐渐缩小，但于术后8 d出现顽固性呃逆，即膈神经麻痹。经内科联合针灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治疗20 d，膈神经功能完全恢复正常。
瓣膜置换术后抗凝不当发生血栓的可能性较大，血栓栓塞的发病率为30%，其术后INR值维持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化诱导的血小板减少症虽然少见，一旦出现，应予积极治疗。否则，易导致出血倾向，甚至危及患者生命[12]。
Gerbode缺损是开心术后的少见并发症，多由于手术操作损伤了中心纤维体周围的膜部组织，形成自左室至右房的缺损[13]。Gerbode缺损可分为先天性和获得性两类。瓣膜置换术后和感染性心内膜炎是获得性Gerbode缺损的主要原因。通常，在不影响血流动力学的情形下，Gerbode缺损无需特殊治疗，仅有少数患者需要外科手术修补或介入封堵治疗[14]，少数患者Gerbode缺损可自愈[15]。
心脏外科患者术后病情重且变化快，因此，密切观察病情、及时诊断是成功治疗术后早期并发症、挽救患者生命的重要措施。心脏术后常见的并发症主要包括心律失常、围术期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加强围术期护理，严密监测生命体征，维护右心功能，预防术后低心排综合征及恶性心律失常的发生，维护呼吸功能稳定，采取积极的抗凝治疗等对减少术后并发症、规范心脏术后护理常规、提高危重症监护水平及护理质量有重要指导意义。
