个体化健康指导用于社区长期卧床患者压疮护理的效果评价
长期卧床患者常见的并发症是压疮， 预防和治疗压疮一直是国内外护理专家研究的难点[1]。压疮一旦形成轻则给患者带来痛苦， 增加治疗费用， 重则可因继发性感染引起败血症而危及生命。据文献报道[2]：在荷兰， >1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮治疗导致的费用；在美国， 褥疮的治疗费用每年>10亿美元。压疮的预防重于治疗， 家庭是社区长期卧床患者康复的主要场所， 由于缺乏医务人员持续的健康指导和治疗护理， 较住院患者更易发生压疮。家属是患者的主要照顾者， 照顾者的行为对其可产生积极或消极的影响， 护士作为医院与家庭之间的桥梁， 应努力争取家属的合作， 共同解决患者社区护理支持不足的问题[3]。本研究通过调查社区长期卧床高危患者及家属对压疮护理知识的了解程度、态度及护理行为， 分析其中的薄弱点并实施个体化健康指导， 评价个体化健康指导的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 以便利取样的原则， 选择2011年11月～2013年12月在河南省第二人民医院内二科住院的社区长期卧床患者。纳入标准：①知情同意自愿参加本研究。②患者或家属思维正常， 能进行语言沟通。
本组42例患者， 其中男19例， 女23例， 年龄39～94岁， 平均年龄68岁。脑出血9例， 脑梗死后遗症18例， 脑萎缩5例， 阿尔茨海默病2例， 晚期肿瘤1例， 年老体弱及其他疾病5例， 老年外伤性骨折2例。压疮发生部位以骶尾部多见， 其次为髂嵴、足跟、肩胛部、膝关节、枕部、耳廓；20例入组时为首次发病卧床， 22例为入组时已长期卧床；长期卧床者有17例已发生2处以上压疮， 最多1例17处压疮， 平均4处， II度31处， III度16处， 难以分期11处， 最大面积25 cm×21 cm。
压疮的评估（测量和分期）：测量表面最宽、最长处， 纵向为长， 横向为宽。深度的测量：把1根无菌棉签或探针放入伤口最深处， 去掉皮肤外面的部分在厘米尺上测量的长度就是伤口深度[4]。压疮的分期：按照美国国家压疮专家组2007年更新分期[5]， 由原来的I～IV期压疮增加了可疑深部组织损伤和难以分期的压疮。
1. 2 方法
1. 2. 1 个体化社区长期卧床患者及家属健康指导 为了保证个体化教育内容的一致性、规范性， 压疮护理教育护士经过统一培训， 建立专门的健康教育示教室， 运用幻灯、电视、电脑等多媒体、实物、模型等形式， 通过面对面的指导教育患者及家属压疮护理基本知识。授课时间包括：每次理论讲解20 min左右， 实践指导20 min左右， 患者及家属住院期间教育指导时间总共为5～6 h/例。教育内容：①理论部分包括压疮的危害性、临床表现、发生机制、危险因素识别、定时翻身减压的意义与重要性。让患者及家属了解压疮的主要临床表现， 知道长期卧床发生压疮的危害性与可预防性， 重点使患者及家属能识别、处理压疮发生的高危因素。②实践指导包括各期压疮的图片、模型人、预防压疮的各种用具， 创面处理的各种用具， 简单创面处理的操作示范。具体地示范、指导患者及家属选择正确的用具， 学会正确安置患者及家属的体位， 正确处理患者的简单创面， 正确使用便盆、尿壶等用具， 教会使用气垫床、翻身三角垫和脚圈等。教育指导后发放压疮护理知识教育手册， 便于患者及家属复习和巩固知识点。责任护士结合日常照护， 及时评估患者及家属掌握情况。
1. 2. 2 建立个体化教育目标及管理方案 按照评估、计划、实施、评价的操作程序， 自行设计调查问卷， 包含患者及家属的知识、态度、行为（KAP）， 先对患者及家属预防压疮方面的知识进行评估， 找出薄弱点与日常不正确的行为， 有针对性的建立指导计划和教育目标， 每次实施教育前评估患者及家属上次教育目标达到程度， 教育护士每天检查、督促患者及家属落实压疮防护措施落实情况， 和患者及家属一起分析落实措施遇到的困难及解决办法， 及时调整教育计划， 直至达到理想教育目标。出院前评估患者的照护方案， 居家康复环境， 压疮预防必备物品准备情况等。
1. 2. 3 随访 患者出院前， 建立访视登记本， 包括患者的人口社会学资料、基础疾病、皮肤情况。患者出院后， 3 d内护士电话随访1次， 评估患者及家属出院后环境改变护理措施落实情况， 2周后电话随访第2次， 1个月后家庭访视或电话随访1次， 以后每个月护士电话随访1次， 每次时间15～20 min， 询问患者及家属照护方案实施情况， 目前存在问题， 及时调整方案， 给予指导和帮助。
1. 3 评价方法 自行设计的调查表， 包括患者家庭情况、疾病基本情况、活动能力、压疮评分等条目。问卷包括3个维度：知识维度（K）、态度维度（A）、行为维度（P）， 分别为卧床患者及家属对压疮防护知识掌握情况、压疮防治的态度及日常护理行为， 题型均为选择题。压疮防护相关知识以知识维度（K）表达；评分标准：完全不知道1分， 稍有了解2分， 基本了解3分， 完全了解4分。患者及家属对学习压疮防护知识及改变不良生活习惯的态度以态度维度（A）表达；评分标准：不愿意1分、无所谓2分、愿意3分、非常愿意4分。日常护理行为以行为维度（P）表达；评分标准：从不1分、偶尔2分、经常3分、总是4分。将各维度得分相加后转化成百分值， 60分为及格， 分值越高， 表示患者及家属KAP状况越好。在正式调查前利用专家组评定该问卷的内容效度（CVI）， 从医院压疮管理小组、护理管理队伍、临床专科护士中抽取5人组成专家组进行评定。同时进行问卷重测信度的检测， 抽取10例长期卧床患者及家属进行预实验， 测得值为0.819。问卷调查分别在入院后第2天、出院后1个月进行， 在院时调查由教育者发放问卷， 解释填写方法， 患者及家属自行填写， 出院后调查上门回访时患者及家属自行填写或者电话随访护士逐条解释时填写。 1. 4 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 个体化教育指导对提高患者及家属压疮防护KAP有积极作用， 入院时及出院1个月后患者及家属KAP比较见表1。本研究在实施时经过充分评估患者及家属的接受能力、目前最需掌握的知识和护理技巧、教育依从性， 可根据患者及家属的健康问题， 进行有针对性的教育。在实施个体化健康教育后， 患者的KAP发生明显提高， 显示了个体化教育对提高压疮防护知识、态度及行为的积极作用。
2. 2 压疮发生情况 8例在随访过程中死亡， 死亡时新发生II度压疮3例。3例分别在3个月、5个月、7个月时失访， 失访时发生II度压疮1例。其余31例患者发生I度压疮9例， II度压疮3例。3例难以分期压疮创面减小， 5例III度压疮创面减小， 9例II度压疮愈合。
3 讨论
3. 1 社区长期卧床患者及家属健康教育的重要性 压疮的发生与护理者的知识有较大关系[5]。由于在家里护理者对压疮的认识不足及知识缺乏， 导致在护理患者时对翻身、创面护理、皮肤护理等重视不够， 常常敷衍了事[6]。压疮的预防指南在护理中很少应用是压疮发生的主要原因[7]。因此， 对社区长期卧床患者及家属进行个体化指导教育是预防社区长期卧床患者压疮形成最重要的措施。
3. 2 社区长期卧床患者及家属健康教育应当个体化 ①入院时患者及家属态度维度得分明显高于知识维度和行为维度， 表明患者及家属认为长期卧床压疮防护的意义和重要性认知程度较高， 愿意听取医护人员建议， 但是缺乏必要的护理知识和技能， 教育指导的重点应放在照护知识的指导上。②教育后行为的改善明显， 在日常照护中67%的患者及家属能够按照压疮防护知识进行护理。但是行为维度得分明显低于知识维度和态度维度， 表明教育计划应有针对性、个体化， 便于落实和维持， 重点提高依从性。
3. 3 电话随访是对出院后患者及家属居家护理的便捷指导方式 压疮的防治是一个持续的过程， 长期卧床患者绝大部分时间居家治疗和护理， 住院教育时间短暂， 若出院后不加以巩固， 患者及家属依从性很难维持。在本组患者及家属出院后电话随访中发现， 患者的照护长期由单一家属提供时， 照护者在身体、精神、情感、社会、经济上承受很大的压力和负荷， 造成方案执行依从性降低， 需要护士在随访及制定照护方案时， 及时给予调整和指导。
