品管圈对血液透析患者动静脉内瘘穿刺点渗血的护理效果
[摘要] 目的 探讨品管圈对血液透析患者动静脉内瘘穿刺点渗血的护理效果。 方法 选择中国中医科学院望京医院血液净化中心2013年8月～2014年1月进行规律维持性血液透析的患者，将120例符合研究入组标准的血液透析患者采用随机对照方法分为观察组和对照组，各60例，观察组（品管圈护理组）男33例，女27例，平均年龄（61±10）岁，采用品管圈护理方法；对照组（传统护理组）男35例，女25例，平均年龄（68±10）岁，采用传统护理方法。开展期为6个月。探讨实施对策对动静脉内瘘穿刺点渗血的影响。 结果 运用品管圈后传统护理组渗血发生率为23.3‰，品管圈护理组渗血发生率为12.4‰，两组渗血发生率经χ2检验比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 运用品管圈活动能够降低血液透析患者内瘘穿刺点渗血发生率，有助于提高护士工作的主动性和解决护理问题的能力。
[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0107-05
[Abstract] Objective To explore the nursing effect of quality control circle （QQC） to hemodialysis patients whose arteriovenous fistula puncture site were bleeding. Methods 120 cases of maintenance hemodialysis patients were included in Blood Purification Center of Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine. The treatment time was from August 2013 to January 2014. They were divided into observation group and control group. There were 60 cases of patients in observation group as much as in control group. There were 33 cases of male patients and 27 cases of female patients in observation group. Their average age was （61±10） years old. The QQC nursing was adopted in observation group. There were 35 cases of male patients and 25 cases of female patients in control group. Their average age was （68±10） years old. The traditional methods of care was adopted in control group. The observation time was 6 months. The effect of QQC on arteriovenous fistula puncture site bleeding was explored. Results The bleeding rate in QCC care group was 12.4‰， the bleeding rate in traditional care group was 23.3 ‰， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The use of QCC can reduce the bleeding incidence of hemodialysis patients arteriovenous fistula puncture site. It will help to initiative the work of nurses and improve the alility of solving nursing problem.
[Key words] Quality control circle； Hemodialysis patients； Arteriovenous fistula puncture site bleeding
血液透析是晚期尿毒症患者赖以生存的主要治疗手段，血管通路是完成血液透析治疗的必要条件，被称为血液透析患者的“生命线”，动静脉内瘘已成为目前血液透析首选的血管通路，自体动静脉内瘘是目前血液透析患者最安全的血管通路，其创伤小、感染率低[1]。血液透析患者需要长期和反复进行内瘘穿刺，动静脉内瘘穿刺点渗血是护理工作中常见的问题，不仅造成患者慢性失血、局部感染，甚至造成局部血肿，导致内瘘失功，影响患者的血液透析治疗及内瘘的使用寿命[2]。如何有效改善血液透析患者内瘘渗血的问题，延长患者内瘘使用寿命提高透析质量成为亟待解决的问题。随着现代社会的不断发展与进步，护理模式发生了根本性的转变，一些创新的知识与理念应运而生，而且随着临床护理环境的变化，患者的实际需求以及价值观念也出现了更新，从而为护理人员提高护理质量提出了更为严峻的考验，当前如何更好地实现以“患者为中心”的护理模式，开展优质护理服务是当今护理人员所面临的一个重大问题[3]。因此，笔者在前期初步临床应用传统护理方法的基础上，运用了品管圈方法，进一步观察品管圈对血液透析动静脉内瘘穿刺点渗血的护理效果，现将研究结果报道如下： 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择中国中医科学院望京医院血液净化中心（以下简称“我中心”）2013年8月～2014年1月进行规律维持性血液透析的患者，将120例符合研究入组标准的血液透析患者采用随机对照方法分为观察组和对照组，每组各60例，观察组（品管圈护理组）男33例，女27例，平均年龄（61±10）岁；对照组（传统护理组）男35例，女25例，平均年龄（68±10）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者入选标准：在我中心规律透析；采用自体/人工血管动静脉内瘘透析的患者；年龄18～80岁，男女不限。患者排除标准：有精神症状无法配合者；采用中心静脉插管进行血液透析者。患者剔除标准：不符合入选标准而被误纳入的病例；符合入选标准但入选后未接受研究方案护理方法的病例。患者脱落标准：研究过程中内瘘失功，改用其他血管通路者；研究过程中发现依从性差的患者；研究过程中病情变化或其他原因不能在我中心规律透析者。
1.2 方法
传统护理组采用传统护理方法，品管圈护理组采用品管圈护理方法。开展期为6个月。探讨实施对策后，对动静脉内瘘穿刺点渗血的影响。具体的品管圈护理如下：
1.2.1 成立品管圈
品管圈是指同一单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升以降低成本、提高产品质量等活动小组[4]。其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，激发每一位圈员的主观能动性与工作积极性。我中心2013年6月展开了品管圈活动，遵循品管圈“自愿参加，上下结合”的原则[5]，共有6名护士自愿加入，其中主管护师2名，护师3名，护士1名、设立圈长1名（由高年资护师担任）、辅导员1名，成立一个小组，选定质量改善的主题，以PDCA循环法做为持续性质量改进的活动，国内外不断有研究将PDCA应用于医疗机构的临床护理上，且效果显著[6]。确定圈名为“延续圈”，并设有圈徽，喻意血液净化中心护理组团结协作、共同努力，用我们的真心、爱心、细心、诚心将患者的生命延续。运用头脑风暴法，确定“降低血液透析患者内瘘穿刺点渗血发生原因”，实施周期为2013年8月～2014年1月，共6个月，回顾分析上半年科室透析患者渗血原因，从护士因素（操作技术水平等）、患者因素（自身血管条件等）以及操作流程因素等，进行检查，通过流程图充分掌握操作情况、渗血原因，经圈会设定，观察6个月两组采用不同护理操作方法的渗血效果。根据回顾性渗血问题调查分析结果，全体圈员采用头脑风暴法对目前的渗血原因进行分析，在操作前评估血管穿刺点的部位、透析中的动静脉穿刺针胶布固定及透析后的压迫止血方法做出详细分析，最后票选所得主要因素。
1.2.2 现状把握
全体圈员每次讨论制订了与主题相关的工作流程图，针对透析患者在透析过程中发生渗血的原因分析，并制订鱼骨图，再次运用头脑风暴法，采用回顾性分析，根据二八定律，确定本次活动改善的重点为反复穿刺、压迫的方法、皮肤弹性差、胶布固定不牢。
1.2.3 要因解析
全体圈员对目前渗血的原因一一分析，并制订出鱼骨图，运用头脑风暴法找出最主要的渗血原因。采用要因分析问题的方法进行分析，制订相应的对策，向护士长进行书面报告，全体圈员针对发现的问题并制订对策，进行具体指导和整改，支持圈长及圈员的意见，品管圈每1～2周开会1次，开会时间保持在半小时以内，对问题进行及时解决，每月进行质量分析、成果讨论和措施修改，有效地完成工作，进行持续性的质量改进。护士长对参会人员的意见进行倾听，支持临床护理工作，每月进行质量分析、成果讨论和措施的修改，圈长并担任监督工作，将全方位和全过程的质量管理落实到实处。
1.2.4 对策拟定
品管圈小组成员针对鱼骨图（图1）分析出的要因，再次运用头脑风暴法找出解决问题的对策，按照5W2H原则，6名圈员就每一评价项目依可行性、经济性、圈能力等进行对策选定，评价方式：优为5分、尚可为3分、差为1分，每项分值范围为7～30分，根据80/20原则，6名圈员一起打分，总分为90分，分值在72分以上选为可实施对策，共选出对策为：①反复穿刺：培训品管圈小组成员血管穿刺的手法，严格阶梯式穿刺；②压迫的方法：对圈员进行定期培训拔针的方法和压迫的手法；③皮肤弹性差：定期培训患者使用“喜辽妥”的正确方法，发放健康宣教手册，电话随访；④胶布固定不牢：固定穿刺针，U型固定+交叉固定。
1.2.5 实施对策
1.2.5.1 对策内容 ①反复穿刺：培训圈员进行动静脉内瘘穿刺的手法，根据原卫生部制订的《血液净化标准操作规程》中严格规定内瘘穿刺部位阶梯式穿刺，避免渗血发生及血管形成假性静脉瘤及硬结，收集患者血管条件的详细情况进行逐一讨论，针对新用内瘘或血管条件不好的患者，做阶梯式穿刺，争取一次穿刺成功。②皮肤弹性差：由于患者长期的穿刺，皮肤容易失去弹性，再加上部分患者血管条件差，穿刺部位局限，从而造成穿刺部位渗血，我中心老年患者占70.7%，依从性差，不能有效地做到血管的护理，所以实行定期培训患者使用多磺酸粘多糖乳膏的正确方法，培训到位，制作规范流程图和宣传栏，不定时对患者做提问式询问，及时反馈、落实和评估，责任护士对患者做护理演练、健康宣教、电话随访。③胶布固定不牢：传统的胶布固定方法简单，以3条3M胶带直接固定，所以经圈员讨论提出目前更为安全的穿刺针固定方法，U型固定+交叉固定，以减少穿刺针的活动度，加强透析中巡视，第一时间发现，做到提前预防。④压迫止血：对“延续圈”圈员进行定期培训，培训拔针压迫力度和压迫的手法，拔针压迫力度要以不出血并有杂音为宜，压迫位置要准确压迫穿刺针眼。操作结束后，嘱咐患者平躺10 min后再离开病床，防止压力过大，固定的胶布崩开发生渗血的情况，并且告知患者及家属在家如发生内瘘穿刺点渗血，应如何处理，并发放宣教手册。 1.2.5.2 对策内容 动静脉内瘘穿刺技术发现护士在穿刺动静脉内瘘操作过程中存在诸多导致穿刺点渗血的危险因素。实施内容：①组织继续教育讲座，我中心资深医生及手术医生讲解有关非常规动静脉内瘘的建立、穿刺要点和渗血的处理等知识，提高护士的理论知识和操作水平。②完善并修订内瘘穿刺操作流程，强调规范化技术操作的落实。③绘制内瘘血管图谱，标记动静脉穿刺点，科学规范内瘘穿刺，提高穿刺成功率。④安排相对固定的护士对动静脉内瘘患者进行穿刺，降低内瘘渗血的发生率[7]。
1.3 统计学方法
数据由专人录入、核查。统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实施干预期间，品管圈护理组脱落4例，传统护理组脱落3例，实际符合病例113例。对两组透析患者穿刺点渗血发生率进行比较，结果显示，传统护理组透析次数4465次，渗血发生次数104次，发生率为23.3‰；品管圈护理组透析次数4511次，渗血发生次数56次，发生率为12.4‰。两组透析穿刺点渗血发生率比较，品管圈护理组显著低于传统护理组，经卡方检验，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
3 讨论
品管圈是一项具有挑战性、科学性、持续性的活动，品管圈小组又称持续质量改进小组，品管圈工作方法即是通过PDCA循环去进行选题，定期组织会议及其他活动[8]。品管圈的人员组织是自愿的，有着共同的特长爱好兴趣，可以轮换到别的品管圈进行活动[9]。对自己品管圈的护理质量研究更透彻，激发了工作的积极性，增长了知识团队合作意识，从被动管理者变成主动管理者、参与者，提高了护士的责任感、事业感和使命感，提高了护理工作效率与护理质量[10]。
品管圈管理模式与传统的管理模式相比较，其主要是利用科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题，通过组员间的相互协作，依据PDCA循环的程序展开，找出和分析发生问题的原因，设定目标，制订对策并实施和进行效果评价等[11]，运用品管圈活动后体现了团队合作的护理方案，体现了护士的主动性和执行性，有效地把科学管理和人性管理结合在一起，有研究结果表明，在血液透析领域采用品管圈质量管理，能够降低血液透析患者营养不良、低血压的发生率，延长患者生存时间、提高患者的生存质量和依从性[12-14]，同时充分发挥每个人的创造性思维，激发了每一位圈员的主观能动性与工作积极性，质量意识明显提高[15]。品管圈提高了护士工作积极性，品管圈强调让圈员自动、自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[16]。采取品管圈后，使护理人员有了参与管理的意识和欲望，通过共同参与管理从而形成良好的上下一体感[17-20]。
我中心在课题研究中圈员通过学习使用品管圈常用手法分析原因、拟定对策、实施与检讨，不断发现问题、解决问题。有形成果：实施期间品管圈护理组脱落4例，传统护理组脱落3例，实际符合病例113例。活动期间两组透析患者在透析中透析后穿刺点渗血发生率比较结果显示，传统护理组透析4465次，渗血发生次数104次，发生率为23.3‰；品管圈护理组透析4511次，渗血发生56次，发生率为12.4‰。两组透析穿刺点渗血发生率比较，品管圈护理组显著低于传统护理组，经卡方检验，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。提示，应用品管圈护理可提高透析的质量和效果，使工作更加标准化、规范化、有序化，延长患者内瘘使用的寿命，减少护理安全隐患，从而改善患者的生存质量，同时也为患者提供优质的护理服务。无形成果：在此次活动中，护士和患者都有着不同程度的收获。对护士而言：每一个想法都是来自于参与者内心的真实想法，每个人的意见都得到了重视，每个人都看到了自己在此次活动中的价值；对患者而言：既减轻了疼痛和恐惧，延长了内瘘的使用寿命，又降低了自体动静脉内瘘渗血的发生率。品管圈活动提高了护士工作积极性，增强了团队凝聚力在管理活动中，要重视人的因素，一切管理活动均应以调动人的积极性，让大家在工作中出现的问题都可以迎韧而解。
通过品管圈活动的实施，本研究还显示：维持性血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺点渗血主要存在问题包括：反复穿刺；遇到血管条件不好的患者（如血管狭窄、皮下脂肪厚，弹性差等），年轻护士穿刺技术不熟练，不能一次穿刺成功；患者长期穿刺皮肤弹性差；目前传统3M胶带固定方法简单；透析中巡视不仔细。针对出现的四个问题逐一制订相应对策，并达到很好的效果：①反复穿刺应对策略：严格规定内瘘穿刺部位阶梯式穿刺，针对新用内瘘或血管条件不好的患者，做阶梯式穿刺，争取一次穿刺成功。②皮肤弹性差应对策略：由于患者长期的穿刺，皮肤容易失去弹性，定期培训患者使用多磺酸粘多糖乳膏的正确方法，培训到位，制作规范流程图和宣传栏，不定时对患者做提问式询问，及时反馈、落实和评估，责任护士对患者做护理演练、健康宣教、电话随访。③胶布固定不牢应对策略：制订更加安全的穿刺针固定方法，U型固定+交叉固定，以减少穿刺针的活动度，加强透析中巡视，做到提前预防。④压迫止血应对策略：，进行定期培训，培训拔针压迫力度和压迫的手法，拔针压迫力度要以不出血并有杂音为宜，准确压迫穿刺针眼。操作结束后，嘱咐患者平躺10 min后再离开病床，防止压力过大，固定的胶布崩开发生渗血的情况，并且告知患者及家属在家如发生内瘘穿刺点渗血，应如何处理，并发放宣教手册。
总之，通过品管圈的优质管理，在临床护理工作中降低了维持性血液透析患者自体动静脉内瘘渗血率，我中心将在临床护理工作中全面推广，针对护理管理质量中存在的问题进行下一个品管圈活动。
