疼痛护理在小儿漏斗胸Nuss术后的应用
[摘要] 目的 探讨疼痛护理在小儿漏斗胸Nuss术后的应用效果。 方法 分析2011年1月～2013年8月温州医科大学附属第二医院收治的小儿漏斗胸实施Nuss术69例病例临床资料，依据是否实施疼痛护理进行分组，对照组（未进行疼痛护理组）33例和观察组（疼痛护理组）36例。观察两组患儿术后3 d呼叫疼痛、哭闹、躯体僵硬、有效咳嗽、下床活动人数情况。 结果 观察组术后第1天呼叫疼痛次数、哭闹人数显著低于对照组，差异均有统计学意义（t = 2.15，χ2=4.01，均P < 0.05），观察组术后第2、3天，疼痛评分、呼叫疼痛次数、呼叫疼痛人数、哭闹及躯体僵硬人数均低于对照组，差异均有统计学意义（第2天：t = 3.05、2.55，χ2=5.01、4.48、4.21；第3天：t = 2.77、6.45，χ2=5.52、6.01、4.41，均P < 0.05），有效咳嗽及下床活动人数均高于对照组，差异均有统计学意义（第2天：χ2=4.32、6.64；第3天：χ2=6.78、5.89，均P < 0.05）。 结论 疼痛护理干预在小儿漏斗胸Nuss术后疼痛各阶段，均可辅助缓解疼痛，值得临床推广应用。
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2014）09（a）-0115-04
[Abstract] Objective To explore the application of pain nursing intervention in children with funnel chest Nuss. Methods Clinical data of 69 children with funnel chest Nuss form January 2011 to August 2013 in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were analyzed， which were divided into two groups of control group （no pain nursing care group） for 33 cases and detection group （pain nursing care group） for 36 cases. Postoperative 3 days calling pain， crying， the body stiffness， effective number of cough， ambulation of two groups were observed. Results The times of calling pain， crying number after operation 1 day of detection group were lower than control group （t = 2.15， χ2=4.01， all P < 0.05）， pain score， times of calling pain， number of people who calling pain， crying and body stiffness after operation 2-3 days of detection group were lower than control group， the differences were significantly different （the second day： t = 3.05， 2.55， χ2=5.01， 4.48， 4.21； the third day： t = 2.77， 6.45， χ2=5.52， 6.01， 4.41， all P < 0.05）， effective cough and number of bed activities of detection group were higher than control group， the differences were significantly different （the second day：χ2=4.32， 6.64； the third day：χ2=6.78， 5.89， all P < 0.05）. Conclusion The pain nursing intervention is used in different stages of the pain of children with funnel chest Nuss， which is auxiliary eased pain， and worthy of clinical application.
[Key words] Pain nursing intervention； Children； Funnel chest； Nuss
漏斗胸属于先天性的胸壁畸形，其主要是由于胸骨、肋软骨和肋骨向着背侧发生凹陷生长的一种畸形，属于儿童常见的胸壁畸形，发生率为千分之一，男性比较多，男女比例为4∶1，临床表现不尽相同，严重者危及生命安全[1-2]。Nuss手术是常用的治疗漏斗胸的方式，但是患儿年龄相对较小，术后可能出现疼痛，影响患儿的术后疗效和功能恢复[3-4]。选择合适的疼痛护理措施成为临床胸外科研究的重点问题。本研究通过对温州医科大学附属第二医院胸外科（以下简称“我科”）小儿漏斗胸Nuss术疼痛护理情况进行观察，拟探讨疼痛护理对于漏斗胸患儿术后的影响，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2011年1月～2013年8月收治的小儿漏斗胸实施Nuss术69例病例的临床资料进行分析，依据是否实施疼痛护理进行分组，对照组（未进行疼痛护理组）33例，男26例，女7例；年龄2～16岁，平均（8.14±5.12）岁；分度情况：中度20例，重度13例；Park分型：对称型5例，不对称型28例。观察组（疼痛护理组）36例，男28例，女8例；年龄3～16岁，平均（8.35±5.42）岁；分度情况：中度24例，重度12例；Park分型：对称型9例，不对称型27例。两组漏斗胸患儿性别构成比例、年龄分布、分度、Park分型差异均无统计学意义（P > 0.05）。 1.2 方法
两组漏斗胸患儿均给予Nuss手术治疗。对照组给予小儿漏斗胸实施Nuss术的常规性护理，主要包括生命体征的监测、输液护理、护理巡视等常规性的护理措施，患儿根据临床特点针对性地使用镇痛泵、镇痛药物。观察组在对照组的基础上给予疼痛护理：①保持适宜的治疗环境：适宜的治疗环境可以改善患儿对于病房的陌生感，提高病房的熟悉程度，缓解不良情绪，提高治疗依从性。②舒适的体位护理：漏斗胸Nuss手术后患儿可能因为疼痛改变体位或者因为体位不正确加重了并发症的发生，通过舒适体位护理可以尽最大可能地减少疼痛感觉，同时减少并发症的发生。③呼吸道的舒适护理：漏斗胸Nuss手术后患儿可能由于咳嗽咳痰，促使胸部发生运动，增加了创面和胸骨的疼痛感，如果呼吸道清理不畅还会造成肺炎的发生。④转移患儿的注意力以缓解疼痛：通过观看电视、电脑节目和阅读的方式转移患儿的注意力，多媒体的视频可以针对性地改善患儿的情绪，提高战胜病情的自信心和决心，另外可以适当地玩一些患儿感兴趣的游戏来起到镇痛的效果。⑤在护理过程中如果是年龄较小的患儿，可以轻柔地对其头部、四肢进行按摩，缓解患儿的哭闹，使其保持安静状态。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组患儿术后3 d疼痛评分与呼叫疼痛次数情况：疼痛评分标准（0～10分），其中0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
1.3.2 观察两组患儿术后3 d呼叫疼痛、哭闹、躯体僵硬、有效咳嗽、下床活动人数情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
漏斗胸就是胸壁出现先天性的发育异常，从而在胸壁外形和解剖结构上出现改变，胸骨的中下部分有向后的凹陷畸形，从而以胸骨剑突根部作为最深的部位，附着在凹陷部位的胸骨两侧的肋软骨大部分的漏斗胸地胸骨是从第2个或者是第3个肋骨水平开始逐步的发生下陷弯曲，进而形成畸形的两侧壁，从而呈现漏斗状的背侧到剑突上，形成了漏斗形状的畸形，属于家族性的疾病，男性发病率较高[5-6]。
Nuss手术是治疗先天性漏斗胸常用的方法，为使患儿的前胸壁逐步增加一定的延展力，从而为胸廓的再次成型奠定基础，利用前胸壁良好的弹性和延展性，将弯曲凸起的钢板放置在胸骨下，从而更好地矫正先天性漏斗胸的畸形症状[7-8]。由于Nuss术要在胸腔两侧的肋间隙放置矫形钢板，一方面由于手术创伤，另外一方面钢板对胸骨有一定的作用力，患儿的肋间神经对刺激的敏感性较高，会出现剧烈的疼痛，疼痛程度可以和开胸手术的疼痛接近，对患儿造成了严重的影响[9-10]。过于剧烈的疼痛会影响患儿的术后活动、睡眠状态，甚至减少因咳嗽咳痰带来的疼痛，患儿可能出现肺炎，严重者形成脊柱侧弯，对患儿的生活质量和术后恢复造成严重的影响。因而术后疼痛护理显得尤为重要[11-12]。疼痛是手术和创伤刺激引起的机体的一种防御性反应，也是主观上不愉快的反应，其是体温、呼吸、心跳、血压四大生命体征以外的第五位的生命体征[13-14]。手术病例往往在麻醉清醒后2～4 h疼痛的程度最为剧烈，在24～72 h疼痛会逐渐缓解，疼痛会引起患儿出现恶心、呕吐、急躁、术后恢复效率低下等一系列不良反应及并发症，影响患儿身心健康[15-16]。胸部肋间神经末梢较丰富，感觉相对灵敏，手术创伤加上钢板矫正的压力会增加患儿的疼痛感，同时患儿年龄较小，心理承受能力较低，可能出现紧张、恐惧感，从而提高了对疼痛的敏感程度，进而形成一种疼痛的恶性循环[17-18]。疼痛过程中，人体会释放5-羟色胺等物质，增强了缩血管效果，进而对机体血液循环造成影响，不利于术后创伤的恢复[19-20]。研究表明，小儿Nuss手术的疼痛不仅仅是客观手术创伤引起的，同时也受到患儿主观的性格、注意力、精神状态、心理情绪、心理暗示等多种因素的影响[21-22]。
护理人员保证患儿病房干净整洁、适宜的湿度和温度，在不影响患儿治疗的情况下，依据患儿的个人喜好将病房的布局与患儿家中的布局接近，从而让患儿充分感觉到家庭的气氛，摆放患儿习惯的物品、植物和鲜花、小玩具等[23-24]。患儿在麻醉没有清醒时，头向一侧，去掉枕头保持平卧位，要选择硬板床，注意被子的厚度，尽可能轻便，减少胸部负重感，患儿保持呼吸道通畅，严禁患儿翻身侧卧，平卧过程中，为患儿做好受压部位的皮肤护理。患儿在坐位时，要平托其后背，从而保持胸背部处于挺直的状态，防止脊柱畸形的发生[25-27]。护理人员注意对吸入氧气的温度和湿度进行调整和观察，减少患儿因咳嗽引起的疼痛感。观看电视、电脑和书籍等视听资料是有效分散患儿注意力，缓解疼痛的方法。通过选择性的观察节目和读物，可以改善患儿和护理人员的关系，提高护患信任感，通过榜样人物的鼓励作用可以提高患儿的士气，精神上鼓励患儿战胜疼痛，改善不良的心理情绪。利用他们熟知的卡通形象“奥特曼”“天线宝宝”等进行积极的引导，同时发放小奖状、贴花进行患儿非药物镇痛的引导。一方面可以有目的地提升患儿的意志力量，建立抵抗疼痛的自信心，同时改善患儿的心理情绪，排解病情带来的消极感和焦虑感，进而促进其尽快康复。通过观察节目和阅读，可以促进患儿不由自主地和作品的情节之间产生共鸣，在一定程度上激发患儿的崇高性情感，放松患儿的情绪，愉悦身心，提高士气，振奋精神，从而以良好的情绪和态度面对手术的疼痛感。另外通过玩电脑游戏的方式，通过色彩丰富逼真的画面，灵敏的反应，简便的操作，提高了患儿的兴趣，增加了患儿的互动性。患儿在进行游戏时期高度集中的注意力，对于外界关注度明显降低，缓解了紧张焦虑的情绪，在一定程度上发挥了近似镇静剂的效果。另外有资料显示，术后在早期通过装有盐酸曲马多+0.9%氯化钠溶液的静脉镇痛泵，根据患儿体重和全身状况，持续泵入也可以有很好的镇痛作用，可以维持36～48 h，克服手术疼痛和深呼吸带来的疼痛，同时还可以防止肺部感染的发生。 本研究通过分析小儿漏斗胸实施Nuss术69例病例临床资料，结果表明，术后第1天疼痛次数、哭闹人数观察组显著低于对照组，术后第2、3天，疼痛评分、呼叫疼痛次数、呼叫疼痛人数、哭闹及躯体僵硬人数观察组均低于对照组，有效咳嗽及下床活动人数观察组均高于对照组，提示疼痛护理干预在小儿漏斗胸Nuss术后疼痛各阶段，均可辅助缓解疼痛，值得临床推广应用。
