ICU非计划性拔管原因分析及护理防范措施
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0333-01
非计划性拔管是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。导管的意外拔除已成为ICU中常见问题，或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%，插管重置率明显高于计划性拔管的病人， 由10%上升至61%[1]。因此，充分了解非计划性拔管的原因， 积极寻求有效的护理干预措施，以确保病人的生命安全，对ICU的护理工作具有重要意义。现将ICU病人非计划性拔管的原因分析及护理防范对策综述如下。
1 原因分析
1.1置管不适：患者因各种插管持续束缚而被迫卧床，并由此产生种种不适，如气管插管、胃管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫使咽部肿痛、恶心，气管插管或气管切开后患者存在暂时性语言障碍，自己的想法及身体的不适无法与医护人员交流，因而出现烦躁、不配合治疗护理，甚至自行拔除各种管道。
1.2置管方式及种类：在非计划拔管中气管插管、胃管重置率高。意外脱管的几率：胃管>气管插管>尿管>引流管>中心静脉置管。
1.3导管固定方式欠妥：目前临床常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，发生固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因患者头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至患者活动时在较强的外力作用下脱出。
1.4未及时持续使用镇静剂：有资料表明，未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管率高[2]。如气管插管患者因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍而自行拔管。大手术患者术后早期因麻醉未清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管，或因患者躁动时两手无意识乱抓，而拔除术口引流管等。
1.5未采取适当有效的肢体约束：ICU患者可能因各种原因导致意识障碍，烦躁不安而无意识的拔管。对有拔管倾向的患者，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄患者、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制患者活动，从而导致非计划性拔管的发生。
1.6医疗护理操作不当：护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。如进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，动作过猛致导管被牵拉过度而脱出。
1.7健康宣教不到位：ICU患者因病情重，护士往往忽视对患者进行健康宣教，患者对全身各种管道留置的意义认识不足。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管[3]。
2护理防范对策
2.1意外脱管危险因素的评估：评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对患者的影响，并采取相应的护理措施。
2.2妥善固定导管 确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上做标记，选择粘性，韧性，透气性较好的3M做交叉固定，再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜采用此方法脱管率明显降低。尽可能使用牙垫，牙垫和气管插管不要绑在一起，防止病人吐出牙垫时带出气管插管[4]。经常巡视胶布有无失去粘性及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要加强管理。
2.3气囊的管理 有充气囊时每2～4h放气1次，每次5～10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。可采用最小漏气技术，使每次机械通气高峰时，都有微量气体从气囊周围溢出。也可采用维持气囊压力在1.57～2.25Kpa（充气至鼻尖的硬度）。缠气管插管时要注意不要把气管插管和气囊管绑在一起，防止病人咬管时摩擦导致气囊漏气[5]。
2.4及时有效的肢体约束：气管插管的患者清醒时护理人员在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者在缺乏监管时给予约束肢体，并经常检查其可靠性。交换体位及特殊检查需松解约束时应扶持患者双手，以防意外拔管。
2.5合理使用镇静剂：对需长期留置气管插管的患者及术后留置各种导管躁动患者，遵医嘱使用镇静剂（如芬太尼，力月西等），可以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。
2.6规范护理操作程序： 护理人员应严格遵守有关操作的步骤和注意事项，对于躁动或不合作患者，应提高警惕，在进行各项护理操作时必须约束好患者，不能粗心大意而让患者有放松约束的机会。在翻身、搬运等过程中，应将呼吸机管道从固定架上取下，随患者同步同向移动，以免被牵拉而脱出。经口气管插管者，需由2人进行口腔护理，一人于患者右侧，固定头部及插管，另一人于左侧冲洗口腔。每天护士交接班时应注意检查记录气管插管深度和导管的固定状况[6]。
2.7加强心理护理与宣教：对于意识清醒的患者，应加强宣教，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项。老年患者情绪变化无常，置管不适使患者处于易激惹状态，有效的触摸能安抚患者的情绪；对于气管切开、气管插管或使用呼吸机的患者，可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，指出所需要项目，加强沟通。
