呼吸机相关性肺炎的高危因素及护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0394-02
机械通气是重要的抢救措施，在危重病的抢救治疗过程中发挥了极大的作用。最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎（VAP）。VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭者，在气管插管机械通气治疗后48 h或原有肺部感染用呼吸机48 h后发生新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h内发生的肺部感染。对49例机械通气病人进行调查，分析VAP发生的危险因素并提出护理对策。
1临床资料
1.1一般资料
49例病人均符合VAP诊断标准，男36例，女13例；年龄19岁～92岁，平均60.3岁；慢性阻塞性肺疾病18例，脑血管意外11例，颅脑外伤10例，多发性创伤伴休克2例，有机磷中毒2例，肺部感染2例，颈椎骨折伴脊髓损伤1例，肋骨骨折伴血气胸2例，急性心肌梗死1例；通气模式采用辅助模式、控制模式和同步间歇指令通气模式；机械通气时间2 d～32 d，平均6.8 d；使用抗生素40例，其中30例联合使用抗生素；45例病人留置鼻饲管。
1.2诊断标准
①肺炎发生在机械通气48 h以后或者脱机72 h内。②机械通气期间出现发热，体温>38 ℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；胸部X线片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30%。标本采集方法：建立机械通气后即刻采集痰标本1份，以后每3d采集痰标本1份，拟诊VAP病人随时采集痰标本做细菌培养。用一次性痰液收集器按无菌操作技术及吸痰操作规范采集下呼吸道分泌物标本做细菌培养。
1.3结果
VAP发生在机械通气后2 d～3 d 3例，4 d～7 d 25例，>7 d 21例。不包括机械通气后即刻采集的痰标本培养结果，并去除相同病人的重复菌株，在49例病人检出的病原菌中，革兰阴性杆菌占72.56%、真菌占16.74%、革兰阳性球菌占9.30%、革兰阳性杆菌占1.40%；2种以上病原菌混合感染20例；前5位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、脑膜炎败血黄杆菌。发生VAP后，给予对革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，加强气道管理，争取尽早撤机、拔管等，39例治愈。
2发生VAP的高危因素
①人工气道建立方式及时间，气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式的人工气道，特别是先经口或鼻插管再气管切开者，发生VAP的机会也要高于直接气管切开，这可能是由于插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程也增加了咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。人工气道建立的时间与VAP发生的关系：人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。②胃肺逆行感染，机械通气病人吞咽活动受到抑制，且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。③长期使用抗生素，长期使用抗生素可导致菌群失调。 ④交叉感染，本组病原菌检出中鲍曼不动杆菌居第1位，护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。⑤基础疾病，基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。
3预防及护理
3.1加强人工气道的管理
保持呼吸道通畅通和有效的气道湿化对预防VAP是十分重要的。用蒸馏水连续点滴，加温湿化，调节水温在37 ℃。有效吸痰，吸痰时调节负压在120 mmHg～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气管插管和气管切开病人吸痰管插入深度分别为30 cm和8 cm～15 cm，及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰持续时间<15 s，同时做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压。呼吸机管道、湿化器、雾化罐24 h更换1次，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止气压伤。
3.2加强口咽部护理
口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP 的发生率。Marik 等通过143 例次VAP 分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌 ，因此，在气管插管或气管切开前用0. 02 %呋喃西林、0. 02 %洗必泰交替漱口或擦洗2 次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布填塞，4 h 更换1 次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2 次，并及时清理口腔分泌物。
3.3防止胃肺逆行感染
控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节。病情允许情况下病人床头抬高30°～45°，以减少胃内容物反流。用4%碳酸氢钠溶液行口腔护理每天3次，形成不利于真菌生长的pH环境。选择小口径鼻饲管，确保鼻饲管插入胃内，注意有无腹胀，并遵医嘱使用胃动力药，切断胃―口咽―下呼吸道感染途径。
3.4防止交叉感染
吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋；每日2次用电子灭菌器进行空气消毒，每次30 min～60 min；每日2次用含氯消毒液擦拭床单位及家具，拖地每日4次；每月进行空气和物品表面细菌培养1次，空气细菌数控制在<200 cfu/m3，物品表面细菌数控制在<5 cfu/cm2。
综上所述，VAP的发生与呼吸及护理操作有着密切的关系。临床上应重视呼吸机管路的消毒及医务人员手卫生情况，切断外源性传播途径，防止交叉感染，并定期行细菌学检测，做好呼吸道的管理，防止误吸，正确处理冷凝水，避免逆流等综合措施是预防和控制呼吸机相关肺炎的最佳策略。
