护理人员PICC专业技术培训方法及效果
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（a）-0163-02
国家三级甲等是除国家特殊医院以外的最高等级医院，接受治疗的人群一般较多，故需要进行经外周穿刺中心静脉置管（Peripherally Inserted Central 简称PICC ）的人口基数较大，特别是国家三级甲等肿瘤专科医院，由于收治病人多是恶性肿瘤患者，在治疗上大部分患者需要化疗，化疗药物刺激性大容易损伤血管给患者增加痛苦，所以使用经外用静脉中心静脉置管能提高病人的舒适度和满意度，PICC是由外用静脉穿刺插入其导管末端定位上腔静脉或锁骨下静脉的中心静脉导管，在临床已被广泛运用，得到广大护理人员和患者的认可，为了提高护理人员的静脉治疗护理水平，规范PICC的使用，增强PICC置管成功率和并发症预防处理能力，培养更多的PICC专业技术人才，为探讨护理人员PICC专业技术培训，旨求提高护理质量，该院2013年6月17日―7月5日举办了PICC培训班取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年7月来自区内外27家医院的40名护士及该院32名护理骨干参加了本次学习培训，受培训护理人员都是具有大专以上学历、护师以上职称、年龄24～38岁，平均年龄为（31.1±4.3）岁，在临床及门诊工作5年以上，静脉输液实践超过2000例次。培训由该院成立的培训中心承办，并借鉴美国输液护士协会INS的部分培训方式，外聘PICC临床护理专家授课培训。在未经培训之前，部分护理人员操作时有导管异位的情况存在，部分学员穿刺一次成功率低，在置管后穿刺点容易渗血，也有对患者的健康教育工作力度不够的情况存在。为了便于统计处理，在培训前让所有学员的进行PICC实际操作，并填写了调查试卷，对所有护理人员的PICC技术进行了理论和实际操作的评估。
1.2 培训方法
1.2.1 目标 ①掌握PICC置管过程中遇到的问题及处理、穿刺的技巧；②掌握PICC 导管的标准化维护及并发症的处理；③PICC感染控制、健康教育。PICC操作程序。
1.2.2 培训的安排 此次培训分别设置理论课、实践课两门，为期三周、其中理论课为期一周、实践课两周，人员的安排，理论课教员由该院有PICC操作资质准入证书具有丰富临床经验高年资副主任护师担任，实践课的教员是由具有10年以上临床工作经验，熟练掌握PICC穿刺技术及相关知识，有较高的PICC相关的理论知识，有丰富的教学经验及临床经验，完成PICC置管80例以上，具有指导和培训PICC护士操作的能力担任实践课的指导老师。
1.2.3 理论课的培训 学习内容涉及PICC的运用发展历史及护理，运用理念及血管通道优选方案、血管的解剖生理知识、PICC置管过程中遇到的问题及处理、穿刺的技巧、PICC导管的标准化维护及并发症的处理、PICC感染控制、健康教育、PICC操作程序等，通过系统学习PICC相关理论后，再进行考核。
1.2.4 实践课的培训
1.2.4.1 练习前的准备 学员们到医科大学解剖教研室、学习血管的解剖生理基础知识，要求学员们掌握①静脉的组织结构、结构分级、静脉分层、静脉结构特点、静脉的特征；②上肢浅静脉：贵要静脉、头静脉、肘正中静脉的长度、管径、血流量、特点；③血管的损伤因素。
1.2.4.2 PICC置管的操作示范及练习（模型） 分为8组，每一组9人，首先观看录像，再观看指导老师在人体模型演示，然后每个学员在模型做PICC置管，过程有不规范和遗漏的地方指导老师给予及时纠正，每个学员必须在人体模型练习10次以上，能熟练掌握PICC置管的整个过程。
1.2.4.3 下临床实践 一个指导老师带三个学员，每个学员做5例。穿刺前的准备：核观医嘱、确认病人，解释置管的目的及必要性，评估血管情况和病人的综合情况，说明方法及置管后可能出现的并发症签署置管同意书告诉配合的方法、让病人练习一遍、备好X线检查单、若病人不同意拒签行静脉置管术知情同意书、不予强求置管。同意置管的患者首先要消除顾虑、身体放松。学员在指导老师的指导下测量定位、病人平卧、上臂外展与躯干呈90度测量从预穿点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间隙；臂围测量肘窝以上10 cm处测臂围，并记录所测量数字后，建立无菌区、打开PICC包、戴无菌套、将无菌治疗垫垫在病人手臂下置管在指导老师指导下严格按PICC操作程序进行，置管完毕后带病人去做X线检查，如果没有异位管道就可以使用。学员在指导老师的指导下对患者进行健康宣教：告知患者穿刺后2 h内减少穿刺手臂的屈肘活动，避免穿刺手臂用力过度，可握拳头至少3天、每次100次以促进血液循环，有出血倾向的病人，可减少活动，停止出血后可正常活动、注意保持穿刺部位的清洁干燥，告之病人不要擅自撕下敷贴、敷贴脱落、污染、卷边危及到导管时要及时到医院请护士更换、病人可从事日常生活工作、家务劳动、体育锻炼，但避免使用一侧提过重物体、避免游泳、盆浴、淋浴前用塑料保鲜膜肘弯处缠绕2～3圈，上、下边缘用胶布贴牢，如有进水及时到医院出来。以上这些健康宣教都是学员要掌握的。 1.2.4.4 培训学员对并发症的处理能力 病人置管后观察手臂有无肿胀（手、前臂、锁骨上部、颈、耳）、疼痛，如果轻微可用喜疗妥十热敷处理后好转，如加重应B超检查是否是血栓性静脉炎，如经溶栓抗炎处理无效后，在指导老师指导下拔管。
1.2.4.5 培训学员PICC管道的维护 指导学员正确封管、对导管不用时要定时冲管、输注浓度大、粘稠度较强的药物、输强酸、强碱性药物后要用足量的生理盐水冲管。指导学员在遇到导管完全阻塞、不完全阻塞的处理。
1.3 统计方法
数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数 标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 培训效果
72名学员通过3周的培训，理论考试85分及格全部通过，操作考试90分及格通过有40名，有的是做的例数不够不能通过，理论与操作通过后专业小组给予填写通过资质准入意见，最后由护理部发PICC操作资质准入证书。学员对理论课教学质量的满意度为91.2%，对实践操作授课质量满意度为82.5%。经培训之后，考核阶段，无护理人员操作时出现导管异位，穿刺一次成功率为97.2%，，在置管后穿刺点渗血控制良好，对于健康教育工作，学员的语言能力和知识面都很大程度提升。从培训前后的情况来看（表1、表2），操作考试均分和理论考试均分在培训前后都差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 培训前后穿刺技能比较[n（%）]
表2 培训前后操作考试和理论考试均数比较（x±s）
3 讨论
从我国目前PICC专项技术培训来看，培训时间通常不长，重复培训次数较多导致医院经费负担加大，学员收获到的培训效果并不理想。因此，在本文的PICC培训中延长了培训周期，1周（40学时）理论授课和2周（100学时）的临床实践，通过三周的培训时间，提高了学员的理论知识和实践操作，培训前操作考试均分（85.2±11.3）、理论考试均分（71.2±15.3），经培训后操作考试均分提高到（98.9±5.1）、理论考试均分提高到了（96.3±10.1）。故延长培训周期，可以提高对学员的培训效果。其次，为了对PICC专项技术培训更规范，参照了国外PICC专项技术培训模式，运用“模块法”对基础理论、感染控制、质量控制、模拟操作和临床操作五大模块的教学内容做出了安排调整，这样的教学方法可以强化PICC相关理论的学习，也提高了临床实践效果，从培训后学员对理论课教学质量的91.2%满意度、97.2%一次性穿刺成功、100%穿刺点渗血控制良好这些情况来看，这种培训方法的效果值得肯定。
从培训前的情况来看，学员有四方面问题：①有些学员穿刺一次成功率低。②导管异位，由于将导管置入中心静脉后穿刺过程、导管在血管内经历的路径长，有些学员操作不够娴熟、加上患者紧张没有配合好导致导管异位。③有些患者带管出院后未能按时到医院维护管道容易造成堵管，说明健康宣教没做好。④置管后穿刺点容易渗血。因此对于这些问题的解决，在培训中则要求学员反复练习认真体会提高一次穿刺的成功率；加强学员与病人的沟通能力健康教育做到病人能听懂、理解主动配合护士维护管道。培养学员在穿刺时经皮下潜行约2 cm后再进入血管的穿刺方法，不能直刺血管，穿刺后正确压迫的方法，尽量减少穿刺点的出血。从该研究的培训前后情况对比来看，学员的无论是PICC实际操作得分还是理论得分，其均有明显提升，因此，该院开展培训中心、外聘专家教学，借鉴国外PICC模式的培训效果值得肯定。其可以通过这个平台培养更多的PICC专业技术人才，学员们普遍感到通过培训扎实了PICC基本理论知识、规范了操作细节、学到了PICC置管技术、更结识到开展PICC的同行并从彼此之间收获了宝贵的经验，纷纷表示，将所学到的知识待会临床实践中，学以致用，成为合格、优秀的PICC专科护士，积极推动PICC的护理向标准化、规范化、科学化发展。
