重型颅脑损伤预后的危险因素及护理对策
[摘要] 目的 探讨重型颅脑伤患者预后的危险因素，制定护理干预措施。方法 回顾性调查在该院神经外科住院的360例重型颅脑损伤患者的一般资料和病情，包括性别、年龄、格拉斯评分、有无颅底骨折、有无脑疝、并发或继发感染、消化道出血、低血压、低氧血症、高钠高氯、高血糖情况等， 通过统计学方法寻找重型颅脑伤患者预后的危险因素，并据此制定护理对策。 结果 GCS评分<6分预后差发生率为60%而GCS评分6～8分者占52.72%；有颅底骨折预后差发生率为70%，反之占52.67%；有脑疝形成预后差发生率为72.41%，反之占44.18%；发生感染预后差发生率为66.67%，反之占46.15%；出现消化道出血预后差发生率为60%，反之占54.28%；出现低血压预后差发生率为72.22%，反之占53.7%；发生高钠高氯血症预后差发生率为65%，反之占54.37；发生高血糖预后差发生率为70%，反之占52.67%；以上因素是重型颅脑损伤预后的危险因素（P <0.05），性别和年龄与重型脑外伤预后无明显相关性（P>0.05）。 结论 护士可针对重型颅脑损伤预后的危险因素制定有效的护理对策，从而减少并发症、降低死亡率、提高生存质量。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）06（b）-0165-02
现代社会中由于交通意外等原因重型颅脑外伤发生率逐年升高，成为神经外科常见的危重疾病，其死亡率和致残率在人类各组织器官损伤中居首位[1]。重型颅脑外伤病情危重、致残率及死亡率高、恢复周期长、医疗费用昂贵。如何提高重型颅脑损伤患者的救治率、降低致残率和死亡率不仅是医师研究的难题，也是护理工作者关心的重点。为探讨重型颅脑伤患者预后的危险因素，制定护理干预措施，现对该院2010年1月―2013年12月神经外科住院治疗的360例重型颅脑损伤患者的一般资料和病情进行了回顾性调查分析，总结其预后的重要危险因素，并提出相应的护理对策，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择神经外科住院治疗的360例重型颅脑损伤患者为研究对象。入选标准：符合重型脑外伤的诊断标准（GCS评分<8分），有明确头部外伤史，入院时均完成头颅CT平扫。其中男280例，女80例，年龄11～68岁，平均（45.73±6.36）岁。临床表现：GCS值6～8分220例，3～5分140例。致病原因：交通事故伤300例，暴力打击伤15例，高空坠落伤45例。头颅CT表现（可合并）：颅内血肿300例，原发性脑干损伤30例，硬膜外血肿120例，颅盖骨线形骨折160例，硬膜下血肿80例，颅底骨折脑脊液耳鼻漏60例。瞳孔散大情况：单侧瞳孔散大100例，双侧瞳孔散大45例。
1.2 方法
回顾性调阅患者病历，调查所有患者性别、年龄、格拉斯评分、颅底骨折、脑疝、感染、消化道出血、低血压、动脉血氧分压、电解质、血糖情况（通过CT结果确定颅底骨折及脑疝，通过血生化检查确定血糖、电解质、动脉血氧分压、贫血），同时调查其死亡或致残情况，认定重度残疾或死亡为预后差，详细记录并通过统计学分析获得其预后的危险因素。
1.3 预后分级标准
依据哥拉斯格预后分级[2]：5分良好，成人能基本工作；4分中度残疾，能生活基本自理；3分重度残疾，不能生活自理；2分为植物生存；1分为死亡。该研究360例患者治疗后分级：5分60例，4分100例，3分150例，2分20例，1分30例。
1.4 统计方法
采用SPSS16.0软件统计分析数据，计数资料采用χ2检验。
2 结果
该研究应用单因素分析证实格拉斯评分低、有颅底骨折、有脑疝形成、并发或继发感染、消化道出血、低血压、低氧血症、高钠高氯血症、高血糖是重型颅脑损伤预后的危险因素，差异有统计学意义（P <0.05），性别和年龄与重型脑外伤预后无明显相关性，差异无统计学意义（P >0.05），见表1。
3 讨论
该研究通过分析重型颅脑损伤患者的一般资料和临床资料，结合患者预后分级，采用统计学方法试图分析重型颅脑损伤预后的危险因素，以利于针对其制定相应的护理对策。我们研究发现GCS评分<6分预后差发生率为60%而GCS评分6～8分者占52.72%；有颅底骨折预后差发生率为70%，反之占52.67%；有脑疝形成预后差发生率为72.41%，反之占44.18%；发生感染预后差发生率为66.67%，反之占46.15%；出现消化道出血预后差发生率为60%，反之占54.28%；出现低血压预后差发生率为72.22%，反之占53.7%；发生高钠高氯血症预后差发生率为65%，反之占54.37%；发生高血糖预后差发生率为70%，反之占52.67%；这证实格拉斯评分低、有颅底骨折、有脑疝形成、并发或继发感染、消化道出血、低血压、低氧血症、高钠高氯血症、高血糖是重型颅脑损伤预后的危险因素（P <0.05），性别和年龄与重型脑外伤预后无明显相关性（P >0.05）。这与之前的文献报道基本一致[3-4]。这些有意义的危险因素显然与患者伤情轻重与并发症密切相关。
重型颅脑损伤多同时累及大脑及脑干，导致颅内压增高及脑干受压，中枢神经系统功能紊乱，表现为意识、瞳孔、肢体运行姿势及生命体征的改变。目前认为GCS评分能基本反映颅脑损伤严重程度，多数学者认同GCS 评分和死亡率之间呈反比关系。当外伤后颅高压时脑血流自动调节功能异常，脑组织对低氧血症敏感性增加，一旦发生低血压，脑组织缺氧更甚，导致缺血缺氧性脑病。同时低血压进一步降低脑血供，缺血性脑损害愈加明显，加剧脑组织能量代谢异常[5]。
重型颅脑损伤后机体处于应激状态，交感神经-肾上腺髓质系统兴奋并导致血儿茶酚胺升高，促进胰高血糖素分泌并抑制胰岛素分泌，从而发生高血糖。有研究发现脑外伤昏迷程度与血糖水平呈正比关系[6]。同样应激状态及下丘脑病变导致醛固酮分泌增多而出现高钠高氯，因而高钠高氯反映了脑外伤病情危重，提示预后不佳。 应激性溃疡出血是重型脑外伤常见并发症，其发生率高，常伤后1周左右发生，发生越早提示病情越凶险，预后越差。
在这些危险因素中，格拉斯评分低、颅底骨折、脑疝形成在受伤后已客观存在，因而护理干预的重点在于协助医师防治感染、消化道出血、低血压、低氧血症、高钠高氯血症及高血糖[7]。
在护理工作中动态监测血压，依据患者的个体差异制定个性化的血压控制目标。发现将血压控制在高于正常值20 mmHg水平更利于患者恢复。为达到防治脑水肿及脑疝形成的目的，要求患者绝对卧床休息，同时床头抬高30°，促进脑静脉回流并减轻脑水肿；为改善脑组织缺氧，给予患者持续低流量供氧，避免高热、呼吸道梗阻、尿潴留等颅内压升高的危险因素。熟练应用颅内压监护仪测压并计算脑灌注压，根据颅高压程度及CT特点脱水治疗。
所有有创操作应严格无菌操作，加强基础护理，加强呼吸道管理，及时吸痰，定时气道湿化、雾化吸入、叩背及体位引流，从而达到防治感染的目的[8-9]。加强临床观察，观察消化道出血情况，给氧及监测血糖、电解质变化，常规应用质子泵抑制剂，及时将异常情况告知医师处理。
综上，应把握量出为入原则，保证肠内及肠外营养支持，确保患者液体摄入足够，可通过使用脱水药物保持出入平衡，注意避免电解质紊乱。
综上，重型颅脑损伤预后的危险因素较多，及时、有效的治疗和护理是减少并发症、降低死亡率、提高生存质量的关键。
