42例老年患者行内镜下逆行胰胆管造影术的围术期护理体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0366-01
内镜下逆行胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，而治疗性ERCP在胰胆管疾病的微创治疗中占有越来越重要的地位。与传统的外科手术相比，ERCP具有不需麻醉、创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点。我科于2013年10月至2014年4月对42例老年患者行ERCP，通过精心护理减少了其并发症的发生率，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者42例，其中男28例、女14例，年龄60-85岁，平均年龄72.5岁。在治疗前，临床诊断为胆总管结石21例，胆道系统结石15例，壶腹部占位性病变6例。所有患者均有不同程度的慢性疾病，其中有高血压病史30例，冠心病2例，慢性支气管炎2例。
1.2治疗方法
采用Olympus十二指肠镜，将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔插入钢丝（导丝），并进入乳头开口部。老年患者有极高的并发症发生率，因此，ERCP应尽量做到选择性插管，减少胰管的显影次数。42例老年患者均在X射线下证实导丝在胆总管后再将造影导管置入，确认导管在胆管内再注入造影剂，根据病变情况采用内镜下乳头括约肌切开术+取石，鼻胆管引流术，内镜支架置入术。
1.3治疗结果 术后7例患者出现急性胰腺炎，3例患者出现急性胆管炎，1例患者发生术后出血，均及时发现，经积极治疗和护理后痊愈。全组无死亡病例，均痊愈或好转后出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者的心理状态及对施术者的信任在很大程度上影响十二指肠乳头肌的松弛度，将直接影响ERCP的成功率。本研究中42例老年患者均对ERCP术存在不同程度的焦虑及恐惧心理。责任护士术前1d对患者进行ERCP术前宣教，讲解ERCP术治疗的目的、方法、围术期注意事项等，特别是术中的卧位。责任护士应加强与患者及家属沟通，做好患者的心理疏导，并向患者介绍治疗成功的案例，最大程度地减轻患者的思想顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.1.2术前评估 术前均需完成核磁共振成像（MRI） 、心电图、胸片、肺功能等常规检查，评估患者的全身状况，了解其心肺功能及患病史。对于高血压患者须术前监测血压，长期口服降压药的患者术前不可以停药，控制血压在正常范围，以保证麻醉和手术的安全。对于一些长期口服阿司匹林的患者，做好告知解释工作，患者在停药3～7d后方可行ERCP治疗，以降低出血的风险。对于慢性支气管炎的患者，术前一周可试用甘草合剂，祛痰可应用溴已新，盐酸氨溴索等，干咳为主可用镇咳药物，如右美沙芬，稀释痰液，减少痰液量。入院后给予氧气吸入2次/d，每次2h，同时责任护士指导患者进行深呼吸和有效咳嗽的锻炼，以预防术后出现肺部并发症。
2.1.3一般护理 术前3天指导练习左侧俯卧位，2次/d，每次30min。手术时穿病员服，避免配带有金属物品；去除假牙，以免损坏内镜。嘱患者术前禁食12h，禁饮8h，同时做好碘过敏试验。
2.2术中护理 术前30min遵医嘱静脉推注盐酸哌替啶0.05g，地西泮5 mg，盐酸屈他维林40 mg，以镇静解痉，减少肠蠕动，松弛乳头括约肌，提高插镜成功率，吲哚美辛栓0.1g纳肛减少疼痛，并准备好急救物品。手术中全程监测心率、血压、脉搏、氧饱和度、面色表情及呼吸等情况，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔内分泌物，以防止窒息。
2.3术后护理
2.3.1饮食 患者术后禁食禁饮24h，在ERCP术后3h，次日晨分别检查血淀粉酶，24h后若血淀粉酶值正常，无腹痛出血等不适症状患者可恢复饮食。若24h后，患者血淀粉酶较高且伴有腹痛发热等症状，则继续禁食，监测其血淀粉酶变化。责任护士对禁食期间的患者及家属要加强宣教，解释禁食的重要性，告知待血尿淀粉酶降至正常后可开始少量进食，食物以易消化、低脂、无刺激的流质或半流质为宜，如米汤、藕粉、果汁等，同时注意观察进食后的腹部表现；无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适症状后可逐渐过度到豆浆、脱脂奶等营养价值高的饮食。嘱患者少量多餐，忌暴饮暴食，避免粗纤维食物的摄入，以防止术后十二指肠形成摩擦而导致出血。一般一周后可进普食。本组所有患者均未出现因饮食不当而引起的疾病反复。
2.3.2鼻胆管护理 向术后带有鼻胆管引流的患者解释外引流的重要性，如确保胆管引流通畅，减轻胆道压力，缓解胆道梗阻等。具体护理措施如下：（1）妥善固定鼻胆管；采用体外双固定，一固定在患者鼻翼的一侧，且在固定处做好标记，注意鼻胆管在患者体外的长度；二固定是将剩余鼻导管缠绕成圈套在患者的耳廓上，用胶布固定在其颊部。如固定的胶布松动或污染需及时更换。告知患者注意保护鼻导管，在床上翻身或下床活动时，需防止鼻导管牵拉、打折、扭曲、受压，防止意外拔管。（2）保持管道引流通畅：遵医嘱采用生理盐水冲洗引流管，冲洗时严格遵守无菌操作原则，压力不可过大，速度不宜过快。每日观察并准确记录患者引流液的颜色、性状及量。如患者鼻胆管引流量突然减少或量大稀薄时，及时向医生报告并查明原因，判断是否有管道扭曲、阻塞或滑出胆管等情况，可在X线下行鼻胆管造影检查后做相应处理。本组病例中鼻胆管置管3～5d，行造影后示无残余结石则予拔管。 2.3.3术后并发症的护理
2.3.3.1急性胰腺炎的护理 急性胰腺炎是ERCP术后常见并发症。术后3h，次日晨检测血淀粉酶和尿淀粉酶，对淀粉酶明显升高者，加用抑制淀粉酶的药物，如奥曲肽、生长抑素等，并注意观察药物的不良反应，密切监测直到正常。术后患者出现上腹正中或偏左腹痛，疼痛为持续性、阵发性加重，似刀割样，常向腰背部呈带状放射，出现持续高热伴呕吐、剧烈腹痛、腹胀明显，立即报告医生处理。遵医嘱予解痉、止痛、抗感染、营养补液等治疗。行胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胃酸、胰酶分泌的刺激。本组有7例患者术后出现急性胰腺炎，经上述积极治疗和护理后痊愈。
2.3.3.2急性胆管炎的护理 急性胆管炎是阻塞性黄疸患者行ERCP术后常见的严重并发症之一。其发病突然，可在造影后几小时内发生，患者出现腹痛、黄疸、 寒战或高热（又叫夏科三联征），腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，胆道阻梗。急诊查血：白细胞增多，中性粒细胞增高；胆红素增高，γ-谷氨酰转肽酶增高。遵医嘱立即给予补液、抗感染及解痉等治疗，做好对症护理，必要时行外科手术治疗。本组发生3例，经上述积极治疗和护理后好转。
2.3.3.3出血的护理 老年患者ERCP术后出血主要是与胆胰疾病引起的肝功能损害而致凝血机制异常有关，同时还可能与老年患者多伴有动脉硬化、高血压等基础疾病有关。术后密切观察患者的生命体征，发现患者血压偏低、面色苍白、尿量少及有口渴、心慌等不适，同时观察其排泄物为鲜红色血便，汇报医生，立即查血常规。如血红蛋白<80g/L， 立即开通2条以上的静脉通道，输血、补液，静脉推注白眉蛇毒血凝酶2KU止血。此外，出血期间做好心理护理，安定患者的情绪，给予患者鼓励，帮助患者建立战胜疾病的信心。本组发生1例，及时发现后予输注红细胞，后复查血常规：血红蛋白浓度在原有基础上提高10-20g/L及红细胞比容相应升高。患者血压在正常范围，并能持续稳定，面色转为红润，口渴及心慌等不适较前好转。经上述积极治疗和护理后好转。
2.3.3.4穿孔 与医生操作未稳妥控制、切开不当 、胆管壁水肿等有关。术后观察患者有无腹痛、呕血、黑便及皮下气肿等症状，密切观察患者的腹痛情况，关注患者主诉，如疼痛持续性加重，且很快扩散至全腹，患者无法忍受，腹膜刺激比较明显，脉搏细快，患者呈休克表现；X线显示膈下游离气体，则提示有穿孔发生。应给予禁食，胃肠减压、补液、抗炎及肠外营养等保守治疗。有严重腹腔感染化脓者，及时行手术治疗。本组无一例患者发生穿孔。
3 小结
ERCP是一种微创介入性检查及治疗手段，对于不能耐受大手术的老年患者是一种很好的选择，但同时也对护理提出了更高的要求。护士在护理患者时，不仅要有认真负责的工作态度，还要具有扎实的理论功底和较高的实践能力。临床护士应充分掌握老年患者的特点，全面细致地做好ERCP术前的心理护理和手术准备，术后仔细观察病情，及时发现潜在的危象，精心做好各项治疗、护理工作，缩短患者的住院时间，减轻其心理和经济负担，以不断提高老年患者胰胆管疾病的治愈率。同时也促进了护士提高自身的专业水平和业务能力，从而能更好地适应医疗发展的需要。
