快速康复外科理念在普外科围术期健康教育中的应用
[摘要] 目的 探讨在快速康复外科理念下围术期健康教育内容改变后的效果。 方法 选取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民医院普外3科住院并手术治疗的乳腺癌、直肠癌、结肠癌、甲状腺癌4种疾病的患者120例，采用随机平行对照的方法将其分为观察组和对照组各60例，观察两组患者对疾病相关知识的了解程度、术后下床活动时间、平均住院天数、并发症、患者满意率。 结果 观察组对疾病相关知识的了解率为86.7%，术后下床活动时间为（1.65±0.50）d，平均住院天数为（5.8±1.5）d，无并发静脉血栓患者，并发肺部感染1例，并发症总发生率为1.7%，患者满意率为100.0%；对照组对疾病相关知识的了解率为33.3%，术后下床活动时间为（4.50±2.50）d，平均住院天数为（10.0±2.2）d，并发静脉血栓为2例，并发肺部感染为4例，并发症总发生率为10.0%，患者满意率为89.5%。两组患者对疾病相关知识了解率、患者满意率、并发症发生率、平均住院天数、术后下床活动时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 快速康复外科理念指导下的健康教育更有利于患者术后康复，从护士、患者两方面改变观念，并建立完善的随诊机制，才能使快速康复外科更好地发挥其作用。全面优质的健康教育会取得护患双赢的效果。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0112-05
Application of fast track surgery concept in health education during operative period
ZHU Meiling
Department of Third General Surgery， the Centre People's Hospital of Yichang， Hubei Province， Yichang 443000， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of changing the health education content under fast track surgery concept. Methods A total of 120 mammary cancer， rectal carcinoma， carcinoma of colon or cancerous goiter patients who had been in hospitalized and undergo surgery in Third General Surgery Department in the Centre People's Hospital of Yichang from October 2012 to April 2013 were observed and analyzed. A randomized， paired-control approach was used to divide 120 patients into observation group and control group， 60 patients in each group. The related knowledge about the illness， time out of bed after surgery， the average hospital day， complication and patient satisfaction rate in two groups were observed and analyzed. Results In the observation group， the rate of related knowledge about the illness was 86.7%， the time out of bed after surgery was （1.65±0.50） days， the average hospital day was （5.8±1.5） days， and there was no patient complicated with venous thrombus， and there was only one patient complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 100.0%； while in the control group， the rate of related knowledge about the illness was 33.3%， the time out of bed after surgery was （4.50±2.50） days， the average hospital day was （10.0±2.2） days， and there were 2 patients complicated with venous thrombus， and there were 4 patients complicated with pulmonary infection， the patient satisfaction rate was 89.5%. The rate of related knowledge about the illness， the rate of patient satisfaction， the rate of complication， the average hospitalization days and postoperative bed activity time of the patients in these two groups were analyzed and compared， there were all statistical differences （P < 0.05）. Conclusion Health education under fast track surgery concept is conducive to patients′postoperative rehabilitation. The fast track surgery can works better if the nurse and the patient change the mindset and establish perfect follow-up mechanism. A full-dimensional and high quality health education will achieve a win-win effect for both nurses and patients. [Key words] Fast track surgery； Operative period； Health education
快速康复外科是指采取一系列基于循证医学的有效措施，以减少围术期的手术应激及并发症，从而达到加速患者康复的目的[1]。快速康复外科的成功实施依赖于临床外科、护理、麻醉等多学科的合作，其中护理工作贯穿于围术期，是保证治疗计划有效实施的重要环节。健康教育作为护理工作的重要组成部分，贯穿于围术期的各个阶段。以往因护理人员缺乏、护士理论水平相对较低，健康教育实施较为有限，大多数由医生做一些活动、饮食方面的简单指导。目前护理队伍整体素质大大提高，为新的医疗护理技术的实施奠定了基础。快速康复外科加大了术前健康指导的程度，在快速康复外科理念下的健康教育内容与以往大有不同，从形式到内容均做了全新的尝试，通过口头讲解交流、观看图片及视频、发放健康教育小卡片等形式进行宣教，使患者达到了解快速康复外科计划中每个细节的目标，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2012年10月～2013年4月湖北省宜昌市中心人民医院普外3科患乳腺癌、直肠癌、结肠癌、甲状腺癌4种疾病的患者120例，分为观察组和对照组，每组60例，两组患者性别、年龄、疾病组成、文化程度比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者采取传统的健康教育模式。
1.2.2 观察组
观察组患者在对照组的基础上，应用快速康复外科的理念实施健康教育和护理干预，包括建立临床护理路径表、入院健康教育、各相关疾病知识、手术前后指导，各类健康教育单均制成彩色小卡片，通俗易懂。具体为：
1.2.2.1 健康教育方式 患者入院时，在口头宣教的基础上辅助资料宣教，并将适合该患者的宣传单放于患者床头墙上的资料盒中，以备患者随时取阅。在护士站的一角设立书架，分类放置各种健康教育小卡片，包括入院指导，术前术后指导，普外科各种疾病病因、治疗、饮食及康复指导。设置有一间功能齐全的康复室，内有电视、CD机及健康教育碟片、各种供康复训练用的器材，每天下午开放，由专职护士进行指导。在病房走廊墙上贴有一些简单易懂、图文并茂的宣传画，包括目前先进的输液技术、先进的治疗方法、营养、饮食、功能锻炼方法等方面的知识。
1.2.2.2 入院健康教育及心理护理 热情礼貌接待新入院患者，请患者先坐下，进行详细的入院评估后，带患者到病房，介绍病房环境和设施的使用方法，介绍管床医生、护士。讲解下一步需做的检查，告知相关安全知识、饮食知识。讲解并发放疾病相关知识宣传单和临床护理路径表。对情绪表现激动的患者，给予充分的安慰和关心。患者刚接到癌症诊断，对疾病的担忧和恐惧导致极度悲伤无助，医生护士这时就成了唯一的希望。患者术前的良好心态及健康的心理素质对于手术的顺利进行及术中安全的保障均具有积极作用。术前患者对手术创伤、术中麻醉、术后疼痛、并发症、术后恢复、手术效果等担忧，可能产生焦虑、恐惧和紧张等不良心理。据统计约有80%的患者会在术前产生焦虑，而68%的患者会产生抑郁[2]。患者可因上述不良心理因素导致难以良好地配合手术，影响术后恢复及手术效果，甚至导致手术难以顺利进行。有研究表明，术前充分、详细的指导可起到缓解焦虑、疼痛，促进术后康复的作用[3-4]。另有相关研究表明，获得全面心理指导组的术中血压、心率及呼吸波动小的例数均多于传统对照组，且心理状态更优[5]。在这种情况下，护士不应急于快速完成工作，应耐心听取患者述说，根据患者及家属的心理状态，结合文化程度，有针对性地从专业的角度给患者讲解疾病知识及手术方式、做和不做手术所面临的风险、术后并发症等，可在一定程度上减轻患者的心理负担，更好地配合治疗。同时可通过病房内成功病例现身说法的形式使之增强治疗信心[6]。
1.2.2.3 术前健康教育 所有手术术前指导患者做好皮肤、头发、指甲等清洁，备好衣服、毛巾、腹带等用物。训练患者床上伸腿、抬臀，防止术后下肢静脉血栓。对肺功能不全的患者，进行心肺功能的锻炼，指导患者吹气球来增加肺活量及排痰能力。贫血患者，遵医嘱给予成分输血。必要时静脉补充营养。术前禁食、禁饮时间的改变是快速康复外科的重要内容。以往因担心麻醉后呕吐会引起吸入性肺炎，会让患者禁食10 h以上。在这种长时间禁食状态下，患者会有明显饥饿、头晕、乏力等不适感，加上对马上要进行手术的未知和恐惧，而产生紧张情绪，而饥饿本身也可以使交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪。患者在这种身体、精神、心理都不是最佳状态下进行有创手术，容易出现血液动力学紊乱或障碍。对消化道溃疡病史的患者，禁食时间过长还可诱发和加重消化道溃疡。术前长时间禁食也可能会诱发糖代谢问题，对有糖尿病的患者可能造成致命的伤害。以往医护人员对术前禁食禁饮认识不够，护士会常规告知患者在术前晚10时后禁食禁水，且不突出强调禁水时间，导致部分患者从术前1 d晚餐开始都不敢进食或只少量进食，口渴不敢喝水，人为造成过度禁饮禁食。2011年，美国麻醉学会重新修订了术前禁食指南，允许患者术前2 h进清淡流食，术前6 h可进易消化食物，术前8 h可进固体食物[7]。根据该指南，本研究中乳腺癌及甲状腺癌患者，可指导其术前禁食6 h，禁饮2 h。结直肠癌患者，既往术前1～2 d开始清洁灌肠被普遍用于结直肠外科手术的术前准备；近年来随着外科微创技术的开展和快速发展，以及术前30 min使用预防性抗生素，清洁灌肠的作用开始受到质疑。目前认为，大剂量液体术前反复清洁灌肠不仅会造成患者头晕、恶心等各种不适，且造成患者术前脱水、术中麻醉性低血压、术后肠道水肿和肠麻痹等并发症的发生，而这一切均会严重影响患者的预后[8]。一些随机对照试验认为，在行与未行机械性肠道准备患者中，两者吻合口瘘和伤口感染发生率方面没有明显的统计学差异。然而Guenaga等[9]在其Meta分析中指出，术前机械性肠道准备有可能会使吻合口漏和伤口感染发生率增加。因此，快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备，或仅在术前1 d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。术前禁食6 h，术前2～3 h少量多次口服葡萄糖溶液。术前不常规留置胃管，必要时麻醉后置胃管、尿管，以减少患者的疼痛和应激。 1.2.2.4 术后健康教育 术后常规给予有效镇痛，以减少患者因疼痛引起的血压升高、心率增快、烦躁不安等应激反应。告知患者及其家属麻醉清醒4 h后即可开始饮水，逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，根据患者个人情况以患者能够耐受为原则，对有麻药引起呕吐的患者遵医嘱用止吐药，适当延迟进食。手术当天鼓励患者床上适当活动，在护士指导和协助下翻身，防止压疮，促进肠道功能恢复；指导患者握拳，活动上臂，防止因输液和测量血压等引起的上肢肿胀、疼痛、僵硬等不适。活动量可逐渐增加，早期活动可减少肺部感染、肠粘连等并发症的发生，还可以促进肌肉组织合成，利于体力和营养状况的恢复。鼓励患者术后早期进行下肢功能锻炼，包括股四头肌等长、等张收缩，踝关节旋转和足背伸屈运动等，通过肌肉的主动收缩和被动按摩，促进静脉回流，减少血流滞缓的机会，以预防血栓形成[10]。术后第1天上午拔出导尿管，鼓励患者下床排尿，对排尿困难者给予诱导排尿。禁食期间适量补液，术后3～4 d恢复饮食，停止静脉补液[11]。对有引流管的患者，告知家属在患者翻身时妥善放置引流管，防牵拉、防折叠、防脱管；下床活动时，引流袋不可提得过高，不可超过放置引流管切口水平，防止引流液逆流引起感染。如果对甲状腺、乳腺、结直肠术后分别取高坡半卧位和低坡半卧位的目的讲解清楚，患者为了自身健康，不用护士督促也会主动改变以往平卧的习惯，采取治疗卧位。
1.2.2.5 出院健康教育 快速康复外科是多学科协作的过程，其重要结果是缩短了住院时间，因此对做好患者出院指导提出了更高的要求。出院前，护士应根据患者的具体情况，口头讲解并书写个性化的出院指导，包括饮食、休息、运动、功能锻炼、服药、复查时间、自查方法等。发放出院指导宣传单，签上科室电话号码及管床医生和护士电话号码，以备患者有疑问或不适时随时咨询，减少患者的焦虑，预防并发症发生及再次入院的可能[12]。以往因各种原因忽略的一些重要健康指导，现作为重点反复告知患者。甲状腺癌术后指导患者行颈部和肩部功能锻炼，防止瘢痕挛缩和肩下垂；乳腺癌术后指导患者进行患肢功能锻炼，避免功能丧失，提高术后生活质量，禁止在患肢进行采血、注射、测血压等操作，防止患肢水肿及血栓；结直肠癌患者强调饮食选择的重要性，防止因进食不当引起的肠梗阻等并发症的发生，对造口患者，出院前应教会患者自我护理方法，给患者提供必须的护理用品，并讲解用法，防止因护理知识及产品缺乏引起的造口并发症，增加患者痛苦。讲解并发放办理出院流程指示表，方便患者及家属顺利结账出院。让患者或家属填写本研究自制的征询患者意见调查表，内容包括入院健康教育、术前术后注意事项、所用药物及注意事项、康复知识掌握情况，分完全了解、部分了解、基本了解及不了解，完全了解及基本了解视为了解；内容还包括患者对医院总的印象、对医生护士服务态度、对医疗护理技术水平、服务设施、护士主动服务情况满意度调查，分为满意、基本满意、不满意，满意和基本满意视为满意。
1.2.2.6 术后随诊 患者出院后，通过电话回访、门诊随诊等形式，对患者进行院外饮食指导，及早发现患者现存及潜在的问题。术后随诊是对患者院内治疗、护理的延续，是必不可少的。定期电话随访是由责任护士在患者出院1周，1、3个月各主动电话随访1次，了解患者院外心理和身体情况，征询患者对医院的意见及建议，每月由护士长进行总结反馈。
1.3 观察指标
观察两组患者对疾病相关知识的了解程度，术后下床活动时间、平均住院天数、并发症（肺部感染、下肢静脉血栓）的发生情况、患者满意率。其中了解率=（完全了解+基本了解）/总人数×100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果显示，全部患者均治愈出院。其中观察组对疾病相关知识的了解率、患者满意率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，平均住院天数、术后下床活动时间较对照组短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者对疾病相关知识的了解程度比较结果见表1，两组患者临床指标比较结果见表2。
表1 两组患者对疾病相关知识的了解程度比较（例）
表2 两组患者术后临床指标比较
3 讨论
3.1 快速康复外科理念指导下的健康教育模式更有利于患者术后康复
本研究对观察组患者采用快速康复外科临床护理路径实施护理，责任护士在患者入院后即向其发放快速康复外科临床护理路径表，详细讲解路径的内容及患者所要达到的目标：以时间为横轴，以入院指导、检查、治疗、护理、饮食、活动指导、出院宣教等为纵轴，制订计划表。实施临床护理干预措施，使护理活动程序化和标准化[13]。在对患者进行健康教育过程中，不同护士专业理论掌握不同、理解不同，从观念到操作上可能存在一些差距和不尽相同之处。健康教育路径就是对患者进行健康教育的计划表和时间表，使所有护士都知道做什么、如何做，照路径表逐项落实，防止漏项，使健康教育真正达到标准化和程序化。在病房走廊墙上贴一些简单易懂、图文并茂的宣传画，让患者在起床活动时不会觉得枯燥无味，又让患者学到了与自己有关的医疗护理知识，还能使护士在口头健康教育中做的不够全面或患者未完全弄懂的地方得到补充和加深印象。健康教育路径的应用，深刻体现了整体护理内涵，提高了护理质量，是目前较为完善的健康教育方式[14]。
3.2 从医患两方面改变观念
成人术前禁食已成为一种习惯，一直持续了数十年，现在突然让医护改变观念并接受应用，需要一个过程。目前外科微创技术的提高，为快速康复外科的实施提供了有效实施的条件。快速康复外科要求术前推迟禁食、术后早期进食、术后液体限制、早期拔管、术前不常规留置胃管、早期下床活动等观点，与传统的“养病”观点相悖。患者往往在术前几天不敢正常进食，大手术后不敢活动，甚至不敢翻身，希望多输液、多用药、多用营养支持。因此部分先进观念也不易被患者及家属接受，对特殊患者勉强使用，只能增加医患纠纷[15]。因此，医护人员需做更多相关知识的宣教，建立患者之间的交流渠道，增强患者治疗疾病的信心，取得患者的信任，才能有效实施全新的医疗手段，提高患者满意度。 3.3 全面优质的健康教育取得护患双赢的效果
健康教育的开展为护患提供了一个交流平台，在健康教育过程中，护士有机会更深入地了解患者的需求，患者通过护士的生动讲述，逐渐改变以前护士只会打针发药、态度生冷硬等不好印象，对护士这个职业产生尊敬感，会懂得如何尊重护士，更好地配合护士工作。定期电话随访让患者体会到医院对他的关心和重视，对于缓和目前紧张的医患关系起到至关重要的作用。护士在健康教育过程中，知识水平、口头表达能力和交流能力不断得到提高，自我价值得到认可的满足感会成为工作的动力。
