探讨个体化使用低分子肝素的观察方法和护理要点
血液透析最常用的抗凝剂是普通肝素，而低分子肝素是普通肝素经过化学降解或筛选后获得的[1，2]。一些长期研究表明，低分子肝素抗凝是安全有效的，且对脂质代谢、血小板功能及骨质代谢影响小[3，4]。只需透析前一次给药，使用方便，而且医保也能报销，已在临床普遍使用。现将我院血液透析中心透析患者使用低分子肝素的护理要点总结如下。
1 临床资料
选取2012年1月～2014年8月在我院行血液透析治疗的患者46例。其中男性29例，女性17例；年龄最小32岁，最大95岁。所有患者均为肾功能不全（CKD5期）。所有患者均无咯血、皮下瘀斑、消化道出血、牙龈出血等出血倾向。本组患者接受透析时间最短为0.3年，最长为10年。2～3次/周，4h/次，血流量180～300ml/min ，碳酸氢盐透析液流量为500/min。低分子肝素剂量在2000IU～5000IU。选用聚砜膜透析器，血透机为金宝AK95型和贝朗机器。46例患者中有2例透析后出现皮下瘀斑，1例刷牙时出现牙龈出血，有3例患者出现透析器1级凝集，2例出现动静脉壶有少量血凝块。
2 护 理
2.1 透析前使用1000ml生理盐水预冲透析器和管路 临床实践证明，与用肝素盐水预冲相比较，这种措施既减少了肝素用量和护士工作量，又不会增加透析器和管路凝血的机会。如果患者易过敏，调节机器温度至38.5℃，并闭路循环10～20min，可减少过敏因子。
2.2 上机前称体重，测量生命体征，全面了解患者是否存在出血倾向，包括鼻出血、牙龈出血、皮下瘀血，以及上一次透析后的出血情况。查看上次透析记录，根据透析器凝血等级调整低分子肝素用量，直至凝血等级稳定在0级或1级。用低分子肝素前要严格三查七对，正确配制，确保透析治疗安全进行。在动脉穿刺成功后即注入所需的低分子肝素量，等待3～5min后再引血，使全身肝素化。低分子肝素动脉端一次性给药用量较小，既有效抗凝，又能缩短按压止血时间、减轻继发性出血倾向。
2.3 上机后密切观察体外循环运行情况 特别是透析器动脉端和动静脉壶有无血凝块，透析器中有无阴影或黑色条纹，血液是否发黑。如果动脉压高，通常提示凝血发生在血泵前的管路；如果静脉压和跨膜压高，则提示凝血发生在血泵后的透析器或管路。可以用200ml左右的生理盐水冲洗1次，查看凝血的部位和程度，必要时再加用少量肝素。透析过程中询问患者有无不适，查看穿刺点有无渗血。
2.4 下机后必须记录透析器凝血情况 作为下次透析肝素用量调整的参考，可通过估计凝血纤维所占比例来进行凝血程度分类。一般少于10%的纤维凝血为1级凝血；少于50%为2级凝血；多于50%为3级凝血[4]。患者动静脉瘘上的绷带、棉棒、创口贴应分别于透析后30min、60min、12h去掉。如果有出血需要延长压迫时间，压力要适当。回家后注意避免磕碰，饮食宜细软易消化，不能过烫。创伤性的检查和治疗要在透析后1d进行。对于血压偏高的患者下机后应予观察和监测，如果血压持续较高或有出血现象及不适症状，要及时治疗。
3 讨 论
低分子肝素与普通肝素相比，具有抗凝作用强、出血危险性小、生物利用度高、半衰期长、使用方便等优点。不同的低分子肝素不可相互替代使用。在临床上，我们力求通过精心、细致的护理，使患者安全顺利地完成每次透析。
