儿童睡眠呼吸暂停综合征手术难点分析及护理
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）29-0098-03
睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）发病原因主要是睡眠上呼吸道的阻塞点或狭窄造成的。在小儿最常见是由于腺样体炎症反复刺激而发生病理性增生肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在。如不及时手术，长期会造成心血管系统、生长发育、神经系统认知功能的损害，颌面部发育畸形等。一旦确诊，手术越早效果越好。笔者所在医院从2010-2013年来收治了46例患有儿童睡眠呼吸暂停综合征患儿利用低温等离子微创手术技术，对腺样体病变组织进行消融切除，来恢复鼻咽腔正常通气功能。在成人有治疗OSAS悬雍垂腭咽成形术取得了较好的效果，但也有手术并发症，甚至术后死亡的报道[1]。因此对于患儿来说存在的手术风险性将会更高。针对容易发生的危险因素，如何采取合理有效的护理措施，是减少术中术后不良因素和达到手术安全的保证之一。为此，笔者所在医院对手术过程的难点进行了分析，并制定了相应的护理措施，取得了良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组采用低温等离子消融微创手术共46例，男19例，女27例，年龄2～8岁，其中20例腺样体肥大伴有扁桃体炎，26例为单纯的腺样体肥大。患儿大都有打鼾，憋气，经多导睡眠仪诊断为OSAHS。患儿主要的临床表现为夜间睡眠鼾声过响，同时伴有张口呼吸，甚至频繁觉醒、多汗、遗尿，早晨起来头痛、困倦。病程6月～5年。临床常规检查包括口咽部扁桃体大小、分度，行纤维鼻咽镜检查腺样体大小以及堵塞后鼻孔的状况。
1.2 手术方法
经口内气管插管静脉复合麻醉，导管固定于口角左侧，头后仰20°～30°，常规消毒铺巾后，开口器撑开口腔，用两根8号普通导尿管从前鼻腔插入，通过鼻咽部从口腔拉出打结固定暴露鼻咽腔。先用弯刀切开舌腭弓游离缘以及部分黏膜，用剥离器分离扁桃体包膜，从上而下依次切除两侧扁桃体。并在鼻咽镜直视下行腺样体低温等离子消融手术。一般选择30°内镜，手术中注意内镜的角度、位置，使肥大的腺样体和鼻咽部结构清晰暴露，采用等离子刀选择合适部位插入腺样体对其消融，一般应在腺样体上多个部位进行消融，这样可以使腺样体术后萎缩的较为彻底。手术时间为20～70 min。所有患儿围手术期常规抗生素静脉滴注预防感染。
2 结果
46例患儿均接受全麻手术，其中20例行扁桃体腺样体刮除，26例行腺样体刮除术。手术后3～7 d症状明显改善，鼾声减轻或完全消失，无明显张口呼吸，憋气症状。术后3个月行PSG检查，显示各项指标都明显好转。
3 讨论
3.1 手术难点分析
3.1.1 术前焦虑 （1）在医院，患儿一方面要承受因疾病所致的身体痛苦，另一方面，在这个陌生的环境还要接受一些疼痛性的治疗和护理。儿童在围手术期处于一种应激状态，即焦虑状态。而手术对于儿童来说是一个更大的应激。据统计，接受手术的儿童约有50%～75%在围手术期会发展为极度焦虑[2]。（2）现在儿童多为独生子女，由于手术的许多不确定因素及住院环境的影响，甚至家属都容易出现焦虑不安的情绪反应，有研究发现，家属所经历的痛苦有时比患儿还要严重[3]。（3）对将要脱离家人陪伴的不安。（4）进入手术室后陌生的环境，各类仪器设备声响造成的不良刺激。
3.1.2 误吸或窒息的危险 （1）由于小儿的呼吸道相对狭窄，呼吸中枢发育的也不完善，声门区的组织相对疏松，并且由于全麻插管后容易发生喉头水肿。（2）由于手术后伤口牵拉疼痛所致的无效咳嗽而导致呼吸道分泌物过多，无力排出。（3）患儿剧烈哭闹及反抗行为。
3.1.3 机体组织器官损伤的风险 （1）手术过程中等离子刀头使用不当而导致潜在的烫伤风险。（2）患儿由于躁动、不配合操作、血管充盈程度不佳而造成反复静脉穿刺。（3）禁食、低温、麻醉、体位引发的压疮。（4）坠床的危险。
3.1.4 低体温 （1）小儿体表面积/体重比例大，热量丢失是成人的4倍。（2）环境温度每下降2 ℃，耗氧和通气增加一倍。（3）麻醉药物抑制体温调节中枢。
3.1.5 麻醉苏醒期的风险 （1）手术创伤及术后水肿所致的疼痛。（2）睡眠呼吸暂停综合征患儿，由于夜间睡眠的呼吸暂停，使呼吸中枢一直处于高浓度CO2刺激下，一旦上呼吸道阻塞解除，致使血液中CO2浓度突然降低，就可发生呼吸中枢麻痹而导致呼吸骤停[4]，同时还由于全麻药物的作用，患儿很容易发生呼吸抑制。（3）由于术中止血不彻底、疼痛哭闹牵拉伤口而导致手术创面出血的风险。
3.2 护理
3.2.1 术前访视 （1）了解病情：手术前1 d到病房查看病史及化验报告，了解患儿健康史：体型、体重、过敏史、既往史、手术史。了解患儿精神和身体状况：精神状态、能否进行交流，有无合并症，如感冒、咳嗽、流鼻涕。了解术前用药，体温变化。（2）个性服务：访视了解患儿的个性，向患儿家属询问其感兴趣的事或物（如喜欢的食物，玩具，动画片等）。与患儿建立信任感，可携带其喜欢的玩具。尽量缩短手术患儿进入手术等候区的时间，一般提前10～15 min，与麻醉师一起抱患儿入手术室。
3.2.2 心理护理 与患儿建立融洽关系的同时向家长详细讲解手术方法及等离子手术的优点，并对其提出的问题耐心解释，以消除紧张的心理使其理解并配合。降低手术室内各类仪器的声响。操作时动作轻柔，语言温和，当患儿由于紧张提出疑问时可以利用聊天的方式转移其注意力。哭闹剧烈时，可以通过肢体语言向患儿传递医务人员的友好和礼貌，如将患儿抱在怀中，抚摸头、背，也可以轻轻握住他们的小手使其安静。有研究表明，抚触护理可以让大量温和，良好的刺激通过皮肤感受器传达到患儿的中枢神经系统使其不安情绪有所缓解，同时可以减轻患儿的应激状态[5]。切不可大声的训斥患儿，引发患儿的逆反心理。对于自控能力很差的患儿必要时也可让家长更换手术室衣裤，陪伴身旁。 3.2.3 预防小儿误吸，加强生命体征的监测 （1）小儿误吸的风险是成人的两倍。应嘱咐家属患儿手术前禁食8 h，禁水6 h。由于小儿代谢旺盛，体液消耗快，长时间的禁食禁饮易造成脱水和代谢性酸中毒，最近研究提示：术前2 h进糖水后继续禁食，不会增加误吸的危险，相反可以减轻术前脱水和低血糖。因此严格把握好进食进水的时间，以确保手术过程中不发生呕吐的危险[6]。（2）手术间提前准备好吸引器和吸引管，适当的抬高肩部保持呼吸道的通畅。（3）严密观察生命体征的变化。注意观察患者呼吸情况，严密监测血氧饱和度，使其保持在95%以上。由于小儿心率受刺激后以增快为主要表现，年龄越小心率越快，因此观察到的心率比生理情况下正常值稍高为安全。
3.2.4 降低潜在的机体组织损伤的风险 （1）接到手术通知单后及时选择合适的器械，检查各类仪器的性能。手术过程中合理设置低温等离子输出功率，根据手术需要调节合适的水流灌注量。（2）根据小儿血管特点，选择合适的静脉，一般选用大隐静脉或手背静脉，便于固定和加药。穿刺时选用一次性套管针，通过三通与静脉通路连接，穿刺部位用3M敷贴妥善固定，避免套管针脱出血管外造成反复多次穿刺。（3）摆放体位动作轻柔，避免拖拽，枕部、肘部、脚踝等易受压部位垫软单子保护。（4）加强防护，避免发生意外伤害。用约束带缠成双套结固定患儿四肢，注意松紧适宜，避免影响局部血液循环，使肢体处于舒适屈曲的功能位，以不增加患儿的紧张程度为好。床的两边安置床栏。
3.2.5 预防手术中低体温引发的风险 围手术期患者的保温护理已成为护理研究的热点之一，它不仅可以引起患儿生命体征的变化，而且可以延长麻醉的苏醒期。（1）术前半小时将室温调节至22 ℃～24 ℃，相对湿度50%～60%。嘱咐家属不要给患儿穿过多的衣服，以免小儿衣服湿透后造成机体热量的散失。手术过程中时刻关注小儿有无出汗、发抖的现象。（2）确保适宜的输液量，小儿代谢比成人快，手术创伤、术前禁食都可引起体液的丢失，使患儿处于低血容量状态，但也需防止短时间输入过量液体引起的循环负荷过重。因此，应根据患儿年龄、体重计算输液量，安全滴速为10 ml/（kg?h）[7]。（3）使用麻醉药物注意计算精确，以不过量为宜。
3.2.6 术后苏醒期的护理 （1）手术结束，患儿送麻醉复苏室苏醒。去枕平卧，头偏向一侧。严密观察生命体征变化，预防舌后坠，有专人护理至完全清醒。了解术中麻醉、手术、出血、输液情况。注意保暖。（2）适时拔除气管导管，可以避免不良刺激对患儿造成的情绪波动，从而明显减轻术后躁动的发生。由于小儿氧储备能力差，因此拔管后应继续给予吸氧，防止缺氧，并观察患儿肌力和肌张力变化。（3）保持呼吸道通畅。呼吸道梗阻是OSAHS术后常见并发症。因此需密切观察患儿有无频繁的吞咽动作。对于不会自己吐血的较小患儿，可以用吸引器吸引，防止误吸。吸引器压力不可过大，一般调节在40 kPa以下。注意不要把吸痰管伸入到咽喉部，以免损伤扁桃体区域，引起术后出血。也可以放于患儿嘴前边和侧面吸。（4）分析疼痛的原因，术后持续用输液软袋冷敷颈部两侧，因患儿对冷的耐受力差，时间可适当缩短，每30 min间歇一次或两侧交替着进行。可防止出血，并减轻疼痛[8]。切忌滥用镇静止痛药。对年龄较大的患儿还是采取心理安慰，必要的鼓励，家长陪同等方法。
腺样体肥大在儿童的发病率为1%～3%，且年龄大多在6岁以下。如不及时治疗，长期的缺氧会造成儿童智力和生长发育不可逆的损伤[9]。因此，一旦确诊，家属都要求尽早手术。由于患儿年龄小不能主动配合必须进行全身麻醉。因此麻醉和手术及孩子太小这三方面都给手术带来一定的风险。近3年来，在手术配合过程中，一直在探索怎样把这种风险降到最低。通过近年来的实践，根据儿童的心理特点和生理特点采用了一系列针对性的护理措施，通过术前的充分准备、术中积极与手术者的配合，术后密切的观察等，使46例手术患儿在术前都能够顺利配合完成各项操作。术后也未发生呼吸抑制，误吸，伤口出血等并发症。并且由于上呼吸道阻塞症状解除，患儿打鼾，憋气症状消失，手术效果明显，达到了家属预期的目标。小儿手术是一项高风险工作，扎实的专科业务能力，良好的职业素质以及全体手术人员的紧密配合是保证手术安全必不可少的重要环节。
