脑卒中患者吞咽障碍的康复护理研究进展
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.052
吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。它是脑卒中患者的常见症状[1]。脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45%，占全部吞咽功能障碍者的25%[2]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者可因进食困难导致营养摄入不足，部分患者还会出现抑郁、进食恐惧、社会隔绝等负性心理，严重影响患者的身心健康、康复效果和生活质量。因此对脑卒中后吞咽障碍患者进行及时正确的评估，采取针对性的康复护理措施，有着十分重要的临床意义。
1 脑卒中后吞咽障碍的发生机制
脑卒中患者吞咽障碍是指与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征[3]。正常吞咽过程分为口腔期、咽喉期、食管期[4]。脑卒中后吞咽障碍主要发生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大脑皮质或皮质脑干束损害所致，皮质损伤表现为咽反射延迟，而脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长；后者是由舌咽、迷走、舌下神经等损害所致，临床上以假性球麻痹更为常见[5]。
2 脑卒中后吞咽障碍的护理评估及分级标准
2.1 饮水实验 1982年由日本学者洼田氏提出，是一种经典的床旁评估方法，观察所需时间和呛咳次数。具体操作如下：患者取半卧位，将30 mL 37～40 ℃温开水以平常速度饮用，一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分两次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；一次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分两次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。目前这种方法得到了延伸，将饮水筛选试验与血氧饱和度测定相结合，两者联合评价的准确率高达95%[6]。
2.2 才藤氏吞咽障碍7级评定法 提倡把症状和康复治疗的手段相结合，将吞咽障碍分为7级[7]。
2.3 临床护理用吞咽功能评估工具（CNSAT） CNSAT是黄宝延等[8]研制的适于护士使用的简便的吞咽功能评估工具。总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。
2.4 荧光影像直视检查方法 目前认为荧光影像直视检查是诊断吞咽障碍的金标准[9]，可在直视下观察是否存在吞咽障碍。
3 康复训练的时间窗
多数学者强调脑卒中吞咽功能障碍应早期评估、早期治疗[10]。早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。贾海燕等[11]报道，脑卒中吞咽障碍的早期康复有效率达89.3%。早期康复训练应选择在生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48 h进行[12]。
4 康复护理措施
4.1 基础训练
4.1.1 口腔周围肌肉的运动训练 如鼓腮、微笑、发“i U”音、吹吸水管、鼓腰、吹气球、使用婴儿奶嘴做吸吮动作，舌向前伸、向上抬，舌抵压硬腭，舌尖在两侧嘴角间来回摆动，按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用勺、棉棒或压舌板进行，每天2次或3次[13]。
4.1.2 颈部放松训练 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部和口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力，在训练前和进食前放松颈部可防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部或通过左右旋转以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松颈部[14]。
4.1.3 吞咽训练 咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，既能提高食块知觉的敏感度，又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误吸。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸[15]。
4.1.4 呼吸功能训练 鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高咳出能力，建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，待患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练[16]。
4.2 摄食训练 大多数吞咽麻痹患者保留了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，这种能力可以在进食的训练中加以利用。
4.2.1 环境及餐具的准备 餐前30 min休息，作好进食的准备。环境宜安静、明亮、舒适。适当的餐具有助于摄食训练的顺利进行，可选择匙面小而光滑，难以沾上食物的汤匙。
4.2.2 进食体位 视病情而定，能坐起的患者取躯干垂直头稍向前20°。身体也可倾向健侧30°，这样体位可达到最大气道保护，防止误咽。不能坐起者一般采用躯干30°。仰卧头前屈，偏瘫侧肩部用软枕垫起，家属于患者健侧，可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束后抬高床头30°～40°，保持30 min防止食物返流[17]。
4.2.3 食物的选择 根据患者吞咽障碍的程度，以先易后难的原则来选择食物形态，指导患者先从糜烂食物或糊状食物开始。每餐用完后用温水漱口3次或4次。吞咽功能明显改善后，改为碎状食物如粥，最后改为进食普通食物和液状食物。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度[12]。
4.2.4 喂食方法 用长柄、边缘钝厚且容量为5～10 mL的小勺喂食，并将食物放在健侧舌后部或颊部。过少难以触发吞咽反射，一般从2～4 mL开始逐步增加，也可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2 mL，既可刺激诱发吞咽反射，又能去除咽部残留食物以免引起误吸[18]。开始进食速度不宜过快，每一口必须充分咀嚼，待口腔内的食物咽下后再吃下一口，确保口腔内无残留食物，避免两次食物重叠入口。 4.3 中医康复技术 我国传统的中医疗法对吞咽障碍的治疗效果显著。中药冷刺激疗法[19]，除疗效显著外，其吸入性肺炎发生率也明显下降。穴位按摩[20]，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗设备与场所限制。耳穴贴压及灸法[21]，单独使用耳穴贴压及灸法干预本症的报道极少，常与其他中医方法配合应用，结果表明患者吞咽功能明显改善，但临床疗效并无差异。
4.4 针灸结合康复训练 有研究发现，针灸结合康复训练有效率达85.71%，疗效优于单纯康复训练[22]。针刺咽喉部位，可以刺激脑部和咽部的穴位通经活络，利咽通窍。现代医学也证明，针刺可以调节和兴奋脑部神经功能作用，重建和恢复吞咽反射弧。从西医中看，吞咽运动依赖于舌肌和咽肌，由舌下迷走神经支配。刺激廉泉可促进脑部神经功能的修复，针刺诸如风池、风府、翦明等穴，可心刺激外周神经功能，还可以通经活络，使气血通畅，改善吞咽困难。针灸介入治疗，有助于提高脑卒中患者的后吞咽困难的治疗，提高患者生存质量。
4.5 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激[23]，目前，神经肌肉电刺激治疗被广泛地应用于脑卒中治疗中，选用Chatta公司（美国）生产的Vitalstim低频电刺激吞咽障碍治疗仪，双向方波，波宽700 ms，1 kΩ电荷，固定频率30～80 Hz，波幅0～25 mA，小电极，连续刺激，电极放于吞咽肌肉表面，打开电源，强度逐渐增大到患者最大耐受后保持，同时嘱患者做吞咽动作，2次/d，30 min/d，疗程为4周。Vitalstim吞咽障碍治疗仪正是通过电刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收缩，防止失用性萎缩，并强化肌肉协调性，改善吞咽功能，Vitalstim吞咽障碍治疗仪在刺激咽喉部肌肉的同时可间接刺激大脑皮层运动中枢，重建和恢复正常的吞咽反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成，治疗吞咽障碍安全有效。
4.6 心理干预及健康教育 有研究显示，脑卒中后抑郁的发生率为25%～60%，焦虑发生率为18.4%，心理护理是吞咽功能恢复的前提，应贯穿治疗的全过程[24]。对患者进行必要的思想教育与健康教育，树立正确观念，了解自我康复的重要意义，以积极配治疗，自觉进行吞咽的功能锻炼及语言功能的恢复训练[25]。同时争取患者家属的支持，向患者及家属进行相关知识指导，发挥家庭成员在康复训练过程中的作用，减少了家庭成员的盲从性，积极配合康复护理，提高了治愈率[26]。此外，还可以列举一些功能恢复良好的病例，介绍他们的康复经验，帮助患者树立战胜疾病的信心。
综上所述，目前应用康复技术治疗脑卒中后吞咽障碍已经非常广泛。脑卒中后吞咽障碍的康复是一个系统化的整体治疗过程，应综合采用吞咽障碍的评定方法，根据患者吞咽障碍的程度制订个性化的康复训练计划，同时注重大脑神经功能的康复，偏瘫肢体功能训练，做好患者的摄食管理，注重患者心理护理[27]，在治疗组中配备心理治疗师，完成心理监控、心理治疗等任务，避免并发症的发生，促进患者全面的康复，从而提高患者的生存质量。
