健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的Meta分析
Meta-analysis of Randomized Controlled Trial in Childhood Asthma by Health Education Nursing Intervention/GONG Yan-hong， CHEN Jing-rui，JIANG Ji-jiao，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：072-077
【Abstract】 Objective： To analyze the efficacy of health education nursing intervention on childhood asthma by meta-analysis. Method： Computer comprehensive retrieved literatures in Chinese about randomized controlled trial in childhood asthma by health education nursing intervention. Retrieval date was until 6 July， 2014， the study and data was evaluated and extracted independently by two researchers. The data was analyzed by Meta-analysis on Rev Man 4.2 software. Result： 16 literatures met the inclusion criteria. Result of Meta-analysis showed： compared with conventional therapy group， there was significant difference between the two groups on Number of hospitalizations， emergency department visits， acute onset times， PEF% predicted values， medication compliance， the total clinical efficiency， and the recurrence rate. There was no significant difference between the 2 groups on The number of days in hospital and peak expiratory flow （PEF） values. Conclusion： Clinic evidences confirms that health education nursing intervention on Childhood Asthma can improved Childhood Asthma therapeutic effect， but due to the limitation of the research quality， more high-quality clinical trials research should be carried out and analyzed deeply.
【Key words】 Asthma； Childhood； Health education nursing； RCT； Meta-analysis
First-author’s address： Qingyuan Women and Child Health Care Hospital， Qingyuan 511500， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.025
目前哮喘已经成为儿童最常见的慢性肺部疾病。儿童哮喘我国发病率约3%，欧美约1.5%～5.1%，澳大利亚约5.4%～7.4%，均为各国儿童肺部非感染性疾病的首位[1-2]。且发病率呈逐年上升的趋势[3-4]。儿童哮喘的反复发作，对患儿的学习和生活造成了严重的影响，也对患儿家长造成一定的心理压力和经济负担[5]。在对儿童哮喘进行积极常规治疗和护理的同时，医护专家逐渐意识到对患儿及其父母进行健康教育的重要性。有护理专家认为开展患儿及家长的健康教育为药物治疗手段以外防治哮喘的一项重要干预措施[6]。也有专家认为由于儿童年龄及哮喘疾病的特殊性，可不进行健康教育，从而减少护士工作量，提高护士工作效率。基于此现状，本文采用Meta分析对有关“健康教育干预对儿童哮喘疗效影响”这一问题的所有随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究进行综合分析，探讨健康教育对于儿童哮喘的影响，以进一步明确教育干预对儿童哮喘疗效的影响是否显著。为临床健康教育护理儿童哮喘提供有力的证据。 1 资料与方法
1.1 资料来源 文献检索为电子检索。检索的数据库包括CNKI中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP）、Google Scholar等数据库。中文关键词为：“哮喘”；“儿童”、“少儿”、“患儿”；“健康教育”。根据不同数据库的特征进行综合检索。再筛选出提及“随机对照”、“随机分组”的文献。检索日期截止到2014年7月6日。
1.2 纳入标准 （1）研究对象为0～18岁的儿童哮喘患者。（2）研究类型为随机对照试验（RCT），包括半随机对照试验，教育组与对照组基本情况不存在差异。（3）干预措施：健康教育组和对照组均接受常规的治疗和护理，教育组在此基础上加入健康教育（健康教育形式不限）。对照组未进行健康教育。（4）疗效评价标准从住院次数、急诊次数、急性发作次数、住院天数、最大呼气流速（PEF）值、PEF预计值%、用药依从性、临床总有效率、复发率等方面就教育干预对儿童哮喘疗效的影响进行判定。（5）在国内外专业杂志上公开发表的文献。
1.3 排除标准 （1）文献未设对照组；（2）文献试验设计不严谨（如样本资料交代不清或不全等）；（3）教育组实施规范治疗和健康教育，而对照组未实施规范治疗；（4）统计方法不恰当；（5）文摘、综述、述评重复发表的文献。
2 研究方法
2.1 质量评价和资料提取 用统一的质量评价表格由两位研究者独立对每一篇符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取，并交叉核对，如有分歧，通过讨论或由第3位研究者协助解决。纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评价法[1]，RCTs为1～5分。随机方法：（1）未描述，0分；（2）只描述为随机，未描述具体方法，1分；（3）合理的随机方法，2分。盲法：（1）未说明，0分；（2）只说明为盲法，无具体方法，1分；（3）有合理的盲法，2分。退出或失访：（1）未描述，0分；（2）有描述，1分。1或2分的实验研究被视为低质量研究，3～5分为高质量研究，只纳入Jadad 评分≥1分的文献进行分析。
2.2 统计学处理 应用RevMan 4.2软件进行数据处理。计数资料采用比值比（OR），计量资料采用均数差（MD）为疗效分析统计量。各效应量均以95%的可信区间（CI）表示。发表性偏倚的检测采用“漏斗图”（funnel plot）进行分析。
3 结果
3.1 纳入研究的特点和质量评价 初检共获得78篇健康教育护理干预对儿童哮喘疗效的疗效影响随机对照试验（RCT）的文献，通过阅读筛选，共获得文献16篇中文文献。均在西医常规治疗和护理的基础上联合健康教育；诊断标准明确，疗效判定标准的描述基本一致。这16篇文献试验只有2篇介绍随机分配方法，其他文献随机方法不清楚，隐藏均未描述。所有文献未提及是否实施了盲法、无失访和退出病例。16篇文献基线的可比性均较好。纳入文献方法学质量普遍偏低。见表1。
3.2 住院次数 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者住院次数比较Meta分析结果见图1。6项研究报道了将“住院次数”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=88.83，P<0.01，表明研究间具有异质性，故选择随机效应模型（Random Effects Model）。假设检验Z=8.95，P<0.00001，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并WMD值-0.98，95%置信区间（CI）为[-1.19，-0.76]，结果表明健康教育组在住院次数上与常规治疗组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于减少小儿哮喘患者的住院次数。
3.3 急诊次数 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者急诊次数比较Meta分析结果见图2。6项研究报道了将“急诊次数”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=315.05，P<0.01，表明研究间具有异质性，故选择随机效应模型（Random Effects Model）。假设检验Z=5.16，P<0.00001，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并WMD值-1.08，95%置信区间（CI）为[-1.50，-0.67]，结果表明健康教育组在急诊次数上与常规治疗组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于减少小儿哮喘患者的急诊次数。
3.4 急性发作次数 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者哮喘急性发作次数比较Meta分析结果见图3。7项研究报道了将“急性发作次数”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=192.66，P<0.01，表明研究间具有异质性，故选择随机效应模型（Random Effects Model）。假设检验Z=5.05，P<0.00001，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并WMD值-2.15，95%置信区间（CI）为[-2.99，-1.32]，结果表明健康教育组在急性发作次数上与常规治疗组之间差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于减少小儿哮喘患者的急性发作次数。
3.5 住院天数比较 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者住院天数比较Meta分析结果见图4。2项研究报道了将“住院天数”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=91.73，P<0.01，表明研究间具有异质性，故选择随机效应模型（Random Effects Model）。假设检验Z=1.19，P>0.05，多个研究的合并效应量无统计学意义；表明健康教育组在住院天数上与常规治疗组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
3.6 健康教育组与对照组最大呼气流速（PEF）比较 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者最大呼气流速（PEF）比较Meta分析结果见图5～6。2项研究报道了将“儿童哮喘患者最大呼气流速（PEF）”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=189.91，P<0.01，表明研究间具有异质性，故选择随机效应模型（Random Effects Model）。假设检验Z=1.86，P>0.05，多个研究的合并效应量无统计学意义；表明健康教育组在最大呼气流速上与常规治疗组比较差异无统计学意义（P>0.05）。2项研究报道了将“儿童哮喘患者最大呼气流速（PEF）占预计值或个人最佳值百分比”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=0.00，P>0.05，表明研究间具有同质性，故选择固定效应模型。假设检验Z=50.94，P<0.01，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并WMD值11.93，95%置信区间（CI）为[11.47，12.39]，说明健康教育有助于增加小儿哮喘患者最大呼气流速（PEF）占预计值或个人最佳值百分比。 3.7 用药依从性比较 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者用药依从性比较Meta分析结果见图7。3项研究报道了将“用药依从性”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=3.08，P>0.05，表明研究间具有同质性，故选择固定效应模型。假设检验Z=4.74，P<0.01，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并OR值4.02，95%置信区间（CI）为[2.26，7.16]，结果表明健康教育组在用药依从性上与常规治疗组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于增加小儿哮喘患者的用药依从性。
3.8 临床总有效率比较 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者临床总有效率比较Meta分析结果见图8。7项研究报道了将“临床总有效率”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。疗效判定标本基本相同。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=0.63，P>0.05，表明研究间具有同质性，故选择固定效应模型。假设检验Z=8.19，P<0.01，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并OR值6.34，95%置信区间（CI）为[4.08，9.86]，结果表明健康教育组在临床总有效率上与常规治疗组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于增加小儿哮喘患者的临床总有效率。漏斗图显示所纳入文献无发表偏倚（图略）。
3.9 复发率 健康教育组与对照组的儿童哮喘患者复发率比较Meta分析结果见图9。3项研究报道了将“复发率”作为健康教育护理干预对儿童哮喘疗效影响的判断指标。对上述项研究进行Meta分析，异质性检验 字2=2.77，P>0.05，表明研究间具有同质性，故选择固定效应模型。假设检验Z=7.93，P<0.01，多个研究的合并效应量有统计学意义；合并OR值0.08，95%置信区间（CI）为[0.05，0.15]，结果表明健康教育组儿童哮喘患者哮喘复发率与常规治疗组之间差异具有统计学意义（P<0.01）。健康教育有助于减少小儿哮喘患者的哮喘复发率。
4 讨论
在对儿童哮喘实施常规治疗的同时，对患儿及家属进行健康教育是现代医护专家所提倡的。本文通过计算机全面检索健康教育护理干预对儿童哮喘疗效的随机对照试验的中文文献，应用采用 RevMan4.2软件进行Meta分析来评价教育干预对儿童哮喘疗效的影响。Meta分析是指用统计学方法对收集的具有相同研究目标但又各自独立的研究结果进行总体效应评价，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。可以有效利用现有的随机分组（RCT）资料的统计处理方法。本研究结果显示，健康教育护理干预组与常规治疗组相比，在住院次数、急诊次数、急性发作次数、最大呼气流速（PEF）值、PEF预计值%、用药依从性、临床总有效率、复发率方面差异具有统计学意义；而住院天数、最大呼气流速（PEF）教育干预组与常规治疗组之间差异无统计学意义。表明针对患有哮喘的儿童或家长采取常规治疗外的健康教育干预，对患儿治疗效果的改善起到了一定的积极作用。
虽然Meta分析有它科学、合理的一面，但也存在着不少局限与问题。Meta分析属于描述性二次分析，存在混杂偏倚、文献报道偏倚以及分析方法本身的一些缺点，在医学科研中应该正确认识和合理应用Meta分析[23]。本研究只检索了CNKI中国知网、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中文科技期刊数据库（VIP）、Google Scholar数据库。未检索外文数据库，对于健康教育是否产生地区之间的差异尚未可知，故其结果可能会存在地域差异。纳入的16篇文献统计所采用的数据不尽相同，有百分比、均数和标准差、95%可信区间。而对于计量资料Meta分析时应用的是均数和标准差。由于某些数据无法进行合并，导致本研究在某些指标的研究上所纳入的研究数目较少。各个组所采用的健康教育方法也不尽统一，各文献间可能具有异质性，这也对统计结果产生影响。在本系统评价中，由于纳入研究试验的质量偏低，仅有2篇RCT试验对分类隐藏方法做了简单描述，所有对盲法，退出与失访均未描述。所有纳入所有文献对基线情况包括性别、年龄、病程、病情严重程度等进行了对比分析，治疗组和对照组基线情况一致，具有可比性，但均未描述具体的统计分析方法。所有文献均无样本含量的估算；由于部分阴性结果可能未进行报道，这在一定程度限制了资料的全面性和可靠性。本系统评价结果表明健康教育对患儿哮喘治疗效果的改善起到了一定的积极作用。，虽然目前临床资料证明有统计学意义，但由于上述问题的存在，下定结论仍需谨慎，还应进行严谨的、多中心、大样本的随机双盲对照试验，以提供更具说服力的证据。
