对医院“先诊疗后结算”付费模式内部会计控制的探讨
医院内部会计控制制度是医院有效管理的重要组成部分，随着医疗卫生体制改革的不断深入，为适应竞争日趋激烈的医疗卫生市场，有效适应“先诊疗后结算”的付费模式，需要对传统的内部财会制度进行改革。本文结合现阶段医院的实际情况，对医院内部会计控制制度进行积极的探讨，从而提高医院的社会效益和经济效益。
一、“先诊疗后结算”模式的概念及背景分析
（一）“先诊疗后结算”的概念界定
“先诊疗后结算”模式实际上是门诊预付机制。患者到医院就诊先办理一张可预存款的就诊卡，患者在急诊诊疗时，可先预缴押金，改变了传统的每接受一项诊疗服务时须单独缴费的模式，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。对于急危重患者“先救治、后付费”。这一付费模式的转变是医疗卫生体制改革的重大举措，是人性化、智能化的体现，大大简化了群众就诊流程，节省了群众诊疗时间。
（二） “先诊疗后结算”模式的产生背景分析
为深入推进医疗卫生体制改革，卫生部在《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中明确指出，将改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理，逐步实现就医者先诊疗、后结算，稳妥推进“先诊疗后结算”服务模式。另一方面，这一服务模式的启动也是患者的客观需求。在当前的就医模式下，患者需反复排队，占用了大量的时间，深受就医难的困扰。
二、内部会计控制的概念分析
内部会计控制是指组织为了保护资产的安全，根据国家会计法律、法规的规定，提高会计信息质量，避免或降低风险，实现单位管理目标而制定和实施的制度和办法。
内部会计控制制度的基本内容包括：内部会计控制体系、会计人员责任制度、预算控制制度等。建立健全单位内部会计控制制度，是保证单位会计工作有序进行的重要措施，也是加强会计基础工作的重要手段。“先诊疗后结算”这一新的付费模式的实施，对传统的财会制度提出了新的要求，亟需建立新的内部会计控制制度，以避免贪污腐败案的发生，维护医院的经济利益。
三、“先诊疗后结算”后内部会计控制遇到的问题探讨
在过去传统的收费管理模式下，医院会计人员是内部会计控制工作的主体。实施“先诊疗后结算”付费模式后，内部会计控制点从门诊收费处，扩展到门诊各记账终端。预付费模式的新运用，使预存款的缴存、支付、结算、余额管理成为门诊内部会计控制的新内容。但是，由于信息系统与会计核算之间脱节给医院造成了一定的财务隐患，系统操作授权控制不严密也给某些会计人员提供了犯罪的机会。实施“先诊疗后结算”付费模式后内部会计控制方面可能会面临的问题主要表现在以下几个方面：
（一） “预存费”就诊卡的安全问题
患者所持的就诊卡集充值、消费、结算功能于一体，一定意义上来说就是小型的“银行卡”，这样相应地就对就诊卡的质量安全性提出了更高的要求，而且实践中也出现了就诊卡被盗或者遗失的十分棘手的情况，这样将会导致就诊卡的费用被冒领。
（二）虚假退费单频发问题
在新的预存费模式下，部分预存费病人不打印发票，或者将发票遗失、丢弃。有的医院门诊收款员与药房或科室相关人员勾结，利用这些发票，谎称病人没有领药或没有做某项检查，从而填写虚假退费单，将病人的药费或检查费落入自己的腰包。
（三）医院信息化建设不到位
目前，医院基本已建设了自己的医院信息管理系统，但是信息系统的建设还不能满足“先诊疗后结算”付费模式的需要。从信息系统数据角度来看，医院的信息化水平还停留在较低阶段，不能实现医院各部门之间信息的共享，真正的医疗业务很少能参与到信息化方式中去；从信息人员权限控制的角度来看，医院信息系统的访问权限还存在责任不清，访问主体不明确的漏洞，有些医院工作人员为了私人利益，可能会泄露医院信息数据，甚至非法更改和破坏。
（四）医院内部会计控制制度不够完善
实施“先诊疗后结算”付费模式后，医院对于内部会计控制认识不足，致使系统漏洞长期存在，给人以可乘之机。目前，有的医院在设立内审部门时，未充分考虑内审部门的相对独立性，把内审部门作为财务部门的下属机构或虽隶属纪委却由相对独立的财会人员兼任。使得内部审计的独立性和公正性无法得到保证。
四、“先诊疗后结算”模式下的财务内部控制
“先诊疗后结算”模式在医院优化就医流程，减少患者医院等候时间，缓解医患矛盾的同时，复杂的结算体系也大大提高了医院内部会计控制的难度，为了促进“先诊疗后结算”模式的进一步完善，有必要从以下几方面加以改进。
（一）医院信息化建设是前提
医院信息化建设是现代化医院全面发展不可缺少的基础。整个就诊流程中，都需要信息技术的强力支持，“先诊疗后结算”模式的实施必须以信息化建设为依托。
全面完善和改造信息系统各项功能，加强对“就诊卡”的保护。信息化建设中，一是要选择有资质的管理软件公司提供技术支持；二是要加强医院内信息人才队伍建设，提高医院信息系统服务能力；三是要加强硬件设备的维护，保障医院信息网络的正常运行。
（二）加强新模式下门诊财务内控
新的预存费模式下，有的医院工作人员可能会谋私利，因此，需要侧重于建立以财务外挂报表进行控制的内控机制，落实医院财务对账的控制。一是指定专人审核每个收费员的日报表明细，有效发票、作废发票的张数、金额及单据是否齐全，确保收入核算的准确、及时。二是必须每月对财务入账的业务收入、病人预交款余额与信息系统中的数据对账，确保账实相符。
（三）规范医院收费窗口的管理
为保障门诊各个环节的流畅，必须加强对医院收费窗口的管理，一是收费窗口工作人员的管理，要求持证上岗，做到收费岗位和稽核岗位相分离原则，发挥相互监督的作用。二是加强就诊卡结退管理，患者结退款时，仔细核对身份和预存款收据。三是建立强制交账制度，每位收费员下班前必须交账，现金金额必须集中入库管理不得外带。
（四）退费管理
在“先诊疗后结算”的付费模式下，医院的退费管理仍然是医院财务内部会计控制的重要组成部分，为了有效防止医院收入流失，减少财务舞弊等违法违纪行为，有必要加强医院退费管理：一是制度保障。制定严格地退费管理制度，完善退费手续，各部门紧密协作，严格执行；二
是完善门诊收费收据领用制度。对发票等收费收据实行专人管理，建立明细登记制度。三是收费员实行轮岗管理制度。长期在门诊收费岗位的工作人员对收费、退费流程的漏洞了解的比较清楚，可能会贪污公款。而且，实行岗位轮岗制度，交接手续有利于防止犯罪行为。
（五）加强医院内部审计和监督
医院领导要充分重视审计部门的重要性，审计人员可直接由上级委派，使其人员收入及编制完全与医院脱轨，保持审计部门的独立性和权威性。其次，加强内部审计人员的培训，尽可能地提高审计人员的职业水平和专业技能，要对医院各项经济活动的开展进行定期抽查，一旦发现内部控制中的隐患，及时纠正和排除。
五、结束语
“先诊疗后结算”模式是我国医疗体制改革中迈出的重要一步，对于提高医疗服务效率，改善“就医难”的现状，构建和谐的医患关系具有重要的意义，同时对强化财务内部控制起到了促进作用。因此只要对“先诊疗后结算”模式加以完善，此种模式的前景值得期待。
