22例双气囊小肠镜治疗Peutz―jeghers综合征患者的护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.335
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0202-01
Peutz-Jeghers综合征（PJS），又称黑色素斑-胃肠多发息肉综合征，是一种常染色体显性遗传疾病，临床表现为皮肤、黏膜黑斑和消化道多发息肉。由于多发及巨大的胃肠息肉可以引起消化道出血、腹痛、肠套叠、肠梗阻等多种并发症，息肉癌变率也较高，给患者生命带来严重危害 [1，2]。PJS的息肉可发生在胃肠道的任何部位，按发病率的高低依次为小肠（空肠>回肠>十二指肠）、结肠、胃、直肠 [3]。PJS胃肠道多发性息肉分布广泛、大小不等、病理表现多样，传统外科开腹手术创伤性大、常需分次手术、费用高昂、并发症多给病患造成严重经济负担，也造成医疗资源的浪费。采用双气囊小肠镜下双气囊小肠镜下息肉切除术与开腹手术比较，相对安全、创伤小、疗效显著，患者术后生活质量较高。双气囊小肠镜（DBE）整个内镜操作系统由主机部分、内镜、外套管和气泵部分组成，双气囊小肠镜是在2米长的小肠镜外加一个长145c外套管，内镜头端多一气孔；内镜视角120，长2.0m，外径8.5mm，外套管外径12.2mm，通过2.2mm的工作钳道，可向肠腔内充气、注水、吸引、黏膜染色、黏膜下注射、钳取活组织行病理学检查。Fujinon EN450 P5/28治疗镜工作钳道直径为28mm，可以通过大部分的内镜下治疗附件，进行多种内镜下治疗 [4，5]。检查前后正确的护理干预对PJS患者小肠镜下息肉切除术的顺利进行、减少并发症发生尤为重要。我院总结了2011年4月至2013年4月收治的22例Peutz-Jeghers综合征患者的临床资料，护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病人22例，男14例，女8例；年龄17岁～55岁，平均31岁；病程3年～30年。本组患者均有不同程度的口唇和四肢掌/趾末端斑片状黑褐色色素沉着，7例（31.8%）有阳性家族史，本组患者均行DBE镜下行小肠息肉切除术，我院采取对小的带蒂息肉息肉直接用圈套器切除，也行内镜下粘膜切除术（EMR）；而对于非带蒂息肉，由于小肠壁薄弱，常选择电凝烧灼或氩气刀治疗。经护理干预，患者情绪稳定，积极配合，手术顺利进行。小肠镜下息肉切除术治疗病人恢复良好，未出现严重并发症。
2 护理
2.1 术前护理。
2.1.1 病情评估：术前评估患者心肺功能，血常规、血型、肝肾功能、凝血功能，认真询问患者既往史，药物、食物过敏史。术前履行告知义务并签署知情同意书。
2.1.2 心理护理：大量研究及资料表明，PJS患者胃肠道息肉发生恶变的概率明显升高，且息肉癌变后浸润性较高，患者病死率增加 [6，7]。据研究表明，部分PJS患者有家族史，其直系亲属中也有人为PJS患者。PJS患者患者易产生紧张、焦虑、恐惧等不良心理。术前护士应为患者主动介绍参与手术人员，耐心讲解手术的目的、大致操作过程及注意事项，手术优点和不足，还可向患者介绍手术成功的病例，让患者对该手术有一个正确认知，消除患者的顾虑及不良心理，增加患者对手术成功的信心，让患者能够积极配合手术，保证手术的顺利开展。
2.1.3 肠道准备：小肠长约5-7米，操作时间长且难度大，为保持手术操作顺利，视野清晰，减少术后感染的发生，良好的肠道准备是手术顺利进行的必备条件。应向患者强调肠道准备的重要性，应积极配合。术前做碘过敏试验，经口进镜者，手术前1天进食流质，术前禁食12h以上，术前10min肌注丁溴东莨菪碱10mg，口服消泡剂。经肛进镜者，术前2天进食少渣半流质，术前1天不吃绿色蔬菜、西红柿、西瓜等带渣和深颜色的食物，建议进食易消化的白稀饭，检查当天禁食。需口服聚乙二醇电解质进行肠道准备。做肠道准备时禁用甘露醇口服，因其进入大肠后可被细菌分解产生大量的甲烷气和氢气，在行高频电切息肉通电时，即有可能发生气体爆炸造成消化道穿孔 [8]。
2.1.4 器械的准备：应用FujinonEN450P5/20型双气囊电子小肠镜，DBE的整套操作设备由主机、内镜、外套管和气泵控制器等组成，整套设备的完整性与功能完好对完成操作至关重要。操作前必须认真检查机器和设备是否完好，按要求完成设备的安装与连接，并做测试，以确认功能正常。用50ml的注射器反复向连接内镜前端气囊的管道开口内注气，驱尽管道内水珠和残留物，以避免管道内细小水珠妨碍内镜前端气囊的充气和放气；向外套管球囊内注气，使外套管气囊充气，并将充气的球囊浸没水中，以检验气囊是否漏气；内镜气囊安装时，气囊前端勿超过内镜前端，以免在内镜检查时遮挡内镜视野。安装好外套管、内镜气囊后，连接手柄顶部内镜气囊开孔与气泵中控制该气囊的导管，按下气囊充气开关，使内镜气囊充气，并将其浸没于水中，检验气囊的充、放气是否顺利，内镜气囊是否漏气；清洁内镜镜头部；检查导管连接接口的密闭性，气泵充、放气时的压力值，压力超过设定阈值时的报警装置等。安装完毕后检查内镜注气、喷水以及吸引功能是否完好，活检钳道是否通畅，光源能否正常工作灯。
准备好高频电流发生器、电凝电切圈套器及其附件（异物网篮、圈套器等）、钛夹释放器，金属钛夹、注射针。检查高频电流发生器，确认功能正常。严格按高频电流电凝电切等安全使用规定将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接备用。 2.2 术中护理。
2.2.1 术中配合：用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧与左臀部交接处。护士固定好外套管的两端，两手外展，尽量使暴露在患者体外的外套管成一直线，方便术者进镜。发现息肉时，配合医生对病变部位进行冲洗，使息肉充分暴露，选择合适的圈套器，经内镜活检道插入小肠内，在靠近息肉处张开圈套丝，套住息肉，于其根部慢慢拉紧圈套丝，但不可太过用力，防止勒断蒂部，导致出血。对于较扁平的息肉可行内镜下粘膜切除术（EMR），用注射针刺入病变黏膜下，注入生理盐水，使黏膜层和黏膜下层分离，病变明显隆起，再用圈套器套住病变部位基底部进行电切。
2.2.2 病情观察：认真查对患者信息，备好术中用药、氧气、心电监护及抢救药品和物品，密切观察患者的意识及生命体征变化。观察腹部体征，查看有无术中穿孔、出血体征。清醒镇静、深度镇静或全身麻醉状态下操作时，严密观察心电图血压、心率、氧饱和度等。操作完成后在复苏区仍需要进行相应的复苏观察。
2.2.3 麻醉：小肠镜检查时间较长，清醒时状态下操作时由于患者恶心、腹胀等胃肠道反应影响检查的完成及效果，因此，目前大部小肠镜检查均在麻醉状态下进行。国内普遍采用国产丙泊芬联合芬太尼进行小肠镜检查，未发现明显并发症，但可能有潜在的呼吸抑制可能 [9]。我院采用自控镇痛（PCA）技术在小肠镜检查过程中的安全性和可行性进行研究。发现PCA技术应用于DBE检查中.可满足患者在不同时刻的个体化镇痛需要.提高患者对检查的耐受性及依从性，并且能与操作者进行交流及配合变换体位，降低操作风险，特别是小肠息肉切除中提高了小肠镜的操作成功率 [10]。年龄超过60岁或不能耐受静脉麻醉者予咪唑安定镇静处理。
2.3 术后护理。
2.3.1 病情观察。
2.3.1.1 严密观察患者生命体征、神志变化。术后患者应绝对卧床72小时，每30分钟测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志一次，连续4次，无异常改为2小时/次。如患者出现心率增快、呼吸减慢、血氧饱和度下降，提示患者可能出现麻醉术后不良反应或治疗术后并发症。
2.3.1.2 观察腹部体征及排泄物情况：术后24～48h密切观察腹痛、腹胀情况。如患者出现腹痛突然加剧，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。腹式呼吸减弱或消失，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失；全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样强直，提示可能有肠穿孔的发生。我院有1例患者空肠巨大息肉高频电凝切除术后8h自行进食后出现呕血、黑便，监测血压下降，心率增快，提示术后出血，立即报告医师及时处理后出血停止。
2.3.2 饮食护理：息肉切除术后应常规禁食1天，息肉>20mm较大息肉、无蒂息肉或凝固范围较大者，患者禁食48h，给予静脉营养支持。如无异常可进食少量全流饮食，逐渐过渡到半流质和软饭饮食，嘱患者1周内禁食粗纤维及辛辣刺激性食物和饮料。
2.3.3 活动与休息：息肉切除术后均需卧床休息，特别是息肉直径>20mm患者，术后3天绝对卧床休息，保证充足睡眠，避免过早下床活动出现并发症，术后7天无异常可在床旁活动，14天内避免剧烈增加腹压。6周内避免提重物及长时间步行等剧烈运动。
2.3.4 健康教育：由于PJS息肉为多发消化道息肉，尤以小肠多见，有恶变风险，尤其是腺瘤性息肉，且易复发，嘱患者要高度重视，定期内镜复查，腺瘤切除术后的患者可在6～12个月复查，如无变化，可隔2～3年复查 [11]。
3 讨论
Peutz-Jeghers（P-J）综合征是一种常染色体显性遗传疾病，以消化多发息肉为主要临床表现，其息肉癌变率高。小肠镜下切除息肉，不仅创伤小、安全可靠，而且便于疾病的监测随访和重复治疗，为PJS患者小肠镜下的微创切除治疗带来了希望。但是大量的息肉切除，增加了并发症发生机率。为患者提供正确、有效的护理强调饮食和休息的重要性，是保证手术顺利进行、减少手术并发症的重要手段。
